Фамилия, имя, отчество больного: Вишнякова В.В.

Год рождения (возраст): 1932 (69 г.)

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

Жалобы на боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. На момент осмотра больная предъявляла жалобы на ощущение сердцебиения.

ANAMNESIS MORBI:

Больная длительное время, с 20-ти летнего возраста, ощущает сердцебиения и перебои в работе сердца. С 30-ти летнего возраста отмечает сильные, продолжительные головные боли, во время которых принимала анальгин и баралгин с кратковременным положительным эффектом. Периодически наблюдала повышения артериального давления 130/80 мл. рт.ст. Максимальные цифры артериального давления: 190/нижних цифр давления больная не помнит.

В 1975 году после перенесенного гриппа у больной был приступ тахикардии (после физической нагрузки). По словам больной «сердце выскакивало из груди» в течение 0.5 часа. Для купирования приступа больная села на стул и через 15 минут приступ прекратился без использования препаратов.

Приблизительно с 55-ти летнего возраста беспокоят загрудинные боли и боли в области сердца сжимающего характера при физической нагрузке, выходе на улицу в зимнее время, которые купируются в покое и после приема нитратов.

В 1957 году перед родами был поставлен диагноз недостаточность митрального клапана.

В 1992 году диагносцирован врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.

На последнем ЭХОкг от XII/99 года: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg.

Последний раз была госпитализирована на I терапевтическое отделение СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова в декабре 1995 года с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. Врожденный дефект межпредсердной перегородки. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II-А ст.

Киста правой почки.

Больной было рекомендовано: капотен 25 мг/в день, кардикет-ретард 60 мг/в день, кардарон, панангин, триампур, фуросемид 40 мг/вдень 2 раза в неделю. Данная терапия имела положительный эффект.

По данным суточного мониторирования от XII/99 года: синусовый ритм, желудочковые экстрасистолы. В ночное время-участки тригеминиит.

В последнее время получает: кардикет 80 мг/в день, сиднофарм, дигоксин, кардарон 1/6 табл. в день.

На данный момент поступила в клинику для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в Ленинграде 31 октября 1932 года. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Получила высшее образование. Начала трудовую деятельность в 23 года, на данный момент пенсионер.

Перенесенные заболевания: в детстве-корь, скарлатина, ветряная оспа. В 1940-бронхоаденит.

1972-экзема; 1973-остеохондроз шейно-грудного отдела; 1995-киста правой почки.

Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин по типу отека Квинке.

Эпиданамнез: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутривенных инъекций не было. За пределы Ленинградской области в течение ½ года не выезжала.

Опрос о родственниках: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 54 года от инсульта. Отец страдал гипертонической болезнью, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.

Хронические интоксикации: курение и употребление алкоголя отрицает.

Семейно-половой анамнез: менструации с 14-ти лет(28 дней, безболезненные, средней кровопотери). Было 2 беременности, 1 роды, аборт 1. Менопауза с 52-х лет. Климактерический период протекал с умеренными вегето-сосудистыми изменениями. С 1999 года опущение стенок влагалища.

Социально-бытовой анамнез: пенсионер, инвалид II группы (с1973 года смещение дисков грудного отдела позвоночника). Живет в отдельной 4-х комнатной квартире на 3-м этаже. Питается регулярно, качественно.

Страховой анамнез: инвалид II группы с 1973 года.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:

ЦНС: общая работоспособность больной снижена. Периодически больная страдает бессонницей, снотворные не принимает. Общая продолжительность сна 5-7 часов. Галлюцинации отрицает. Головные боли в затылочной области, которые она связывает с подъемом АД. Близорукость, коррекция зрения –7.5 диоптрии. Слух хороший.

Сердечно-сосудистая система:

Боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. Отеки отрицает.

Система органов дыхания: боли в грудной клетке при дыхании отрицает. Периодически бывает кашель. Отхождение мокроты, кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения: аппетит хороший. Дисфагических явлений не бывает. Болей в животе нет. Диспептических явлений (отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты) нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета.

Мочевыделительная система: мочеиспускание 4 раза в сутки, безболезненное. Соотношение дневного к ночному 4:0. Цвет мочи светло-желтый, прозрачная. Боли в пояснице одно- и-двухсоронние отрицает. Отеки отрицает.

Опорно-двигательная система: боли в поясничной области возникающие после физической нагрузки. Длительность болей от 0.5 часа до 2-х, которые проходят после прекращения физической нагрузки в покое через 2-2.5 часа. Боли в суставах конечностей (верхних и нижних). Деформированные суставы пальцев обеих кистей.

STATUS PREASENS:

Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Контактна, адекватна, ориентирована в пространстве и времени. Возраст по внешнему виду не соответствует паспортному. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 160 см., вес 50 кг.

Кожные покровы цианотичны. Видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренно влажная, средней эластичности. Сыпи и расчесов нет. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушения нет. Состояние ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо (пупочная складка 1.5 см.). Отеков нет.