Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство, освобождая и даже как бы “проклады­вая дорогу” для грыжевого мешка, образующегося при данной грыже из брюшины и плевры.

Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных заднебоковых грыжах диафрагмы.

Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна только при наложении диагностического пневмоперитонеума, уста­навливающего наличие грыжевого мешка. Место расположения почки уста­навливается при пиелографии.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления. Методика опера­ции та же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом прихо­дится лишь учитывать наличие грыжевого мешка.

Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализаций встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные грыжи (де­фект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда), пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными отвер­стиями аорты и пищевода) и другие.

К грыжам редкой локализации относятся грыжи, воз­никающие через щель симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко и диагностируются во время операций. Тех­ника операции сводится к выделению и иссечению гры­жевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с последующей пластикой, которую чаще всего осуществля­ют методом простого ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В хирур­гической патологии значительную роль приобретают на­рушения функциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Эти нарушения наиболее выраже­ны при грыжах пищеводного отверстия, а также при хирургических вмешательствах в области пищевода и кардии.

Кардиальный отдел пищевода и диа­фрагма имеют между собой тесную анатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобраз­ный комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нару­шениям при образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию острого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильное действие склад­ки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границе перехода пищевода в желудок. Анатомическая и функ­циональная выраженность этой складки связана с остро­той угла, образованного левой стенкой пищевода и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше вы­ражен клапан Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия. Усилению функции клапана Гу­барева способствуют сокращения косых мышечных волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную складку вплотную к правой стенке пищевода.

Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946) и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого путем повыше­ния тонуса кардии.

Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожден­ными и приобретенными. В происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.

По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного замыкаю­щего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками диафрагмы.

Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.

По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются заболеванием пожилых людей, со­ставляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40 лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж является атрофия мышечного кольца пи­щеводного отверстия, опущение диафрагмы с последую­щим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).

Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной части желудка в грудную полость.

Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:

1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;

2. врожденный короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться укорочение пищевода I степени, когда кардия рас­положена не выше 4 см над уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии пульсионных грыж являются конституциональная сла­бость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение, беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если помнить, что ряд патологиче­ских процессов (язвенная болезнь, холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом фор­мируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функцио­нальную и органическую.