К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выхо­дящими через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи, развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного слоя грудинной части диафpaгмы.Они представляют собой истинные грыжи с мешком, расположен­ным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от пе­рикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую оче­редь от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значитель­ных размерах грыжи возникают симптомы, связанные со сдавлением и сме­щением органов грудной клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно обнаруживается при рентгенологическом иссле­довании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беремен­ности и родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнооб­разных состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не дававшая никаких симптомов, начинает вы­зывать ряд неприятных ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большин­ство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значи­тельные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном об­следовании, чаще всего скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюш­ной полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области пра­вого кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, при­чем величина и число просветлений могут меняться в зависимости от сте­пени наполнения кишечника (“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно видеть и более круп­ные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет устано­вить, что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредст­венно за грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокосто­стернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвен­ным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободоч­ной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, располо­женный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отме­тить более контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих слу­чаях на фоне воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к гры­жевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии нич­тожен, в то же время он резко возрастает при возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования больных, позволя­ющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет боль­шое практическое значение в связи с возможностью двусторонней локали­зации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости), подавляю­щее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)

В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник и аналогичную по своей природе истинным парастернальным грыжам. В клас­сификациях грыжа щели Богдалека относится именно к истинным, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко.

Тrigonum lumbocostale отделяет ре­берную часть диафрагмы от поясничной и в норме представляет узкую тре­угольную щель, обращенную основанием к XII ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежит не брю­шина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель распространя­лась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее рас­стояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строе­ния щели Богдалека.