При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характер­ного для грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после на­чала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается под­твердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимо­сти в применении контрастного исследования. При недостаточно убеди­тельных данных прибегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл йодолипола. Желудок контрастируется сразу же после вве­дения йодолипола, а тонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять не следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может быть применена ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными, так и истинными диафрагмальными грыжами делает оператив­ное вмешательство абсолютно показанным. Консервативное лечение не эф­фективно и ведет лишь к напрасной потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца погибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операции могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так как основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого и смещением средостения, то единственным возможным сред­ством выведения новорожденного из тяжелого состояния. является неот­ложное хирургическое вмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы.

Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считают первые 24—48 часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще не растянут газами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенных брюшных органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а также благоприятно влияет на течение пос­леоперационного периода.

Таким образом, дети с врожденными дефектами диаф­рагмы подлежат немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления диагноза.

Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и раз­меры врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У ново­рожденных и младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, рас­полагающих значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей, применяет трансабдоминальные подходы.

В последнее время считается целесообразным оперировать транстора­кально: 1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидив­ных грыжах. Трансторакальный доступ показан и при всех правосторон­них дефектах, а также при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных ложных грыжах единственным рациональным дос­тупом является верхняя срединная лапаротомия.

Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза произво­дится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их низ­ведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько растя­нуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно, приходится частично рассечь диафрагму.

В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых де­фектов можно использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке, а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется пред­почтительным у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к применению нерассасывающихся аллопластиче­ских материалов у детей младшего возраста следует относиться с извест­ной осторожностью, в связи с возможным препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические методы ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными и тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник акку­ратно укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плев­ральной полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а так­же для постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через ши­рокий разрез в седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впер­вые описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распростра­нение получило название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося француз­ского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж, развиваю­щихся около грудины, более обоснованным является термин “парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. При этой патоло­гии имеется грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны и состоящий из брюшины и плевры с более или ме­нее выраженной прослойкой соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются справа от гру­дины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-реберному треугольникам. В то время как большая часть ле­вого грудино-реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более выражено.