1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ерихова Людмила Николаевна.

2. Пол - женский

3. Возраст – 45 лет (7.09.1954)

4. Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84

5. Профессия – заведующая складом

6. Дата поступления –17.09.99 г.

7. Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз

8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический криз от 17.09.99

9. Дата курации – 19.04.99.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове, головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле, слабостью.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Аnamnesis morbi )

Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось. Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение в 55 ГКБ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем училище, получила специальное среднее образование.

Семейно-половой анамнез:

Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет. Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого яичника и обоих маточных труб.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей складом.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми.

Питание:

Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника.

Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6 месяцев не производилось парентерального введения лекарств.

Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение аллергии нет.

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.

Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг. Температура тела: 36,6 0С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см, безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор- упругий, тип оволосения – женский.

Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии, болезненности при акте глотания нет.

Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t0 кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.

а)Система органов дыхания:

1. Жалобы:

Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.

2. Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены, эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД – 16 в мин.

3. Пальпация:

Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание не изменено.

4. Перкуссия:

Перкуторный звук –ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш. п.

ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

окологрудинная линия 5 межреберье не опр.

срединноключичная линия 6 ребро не опр.

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

срединноключичная линия 6 см 6 см

средняя подмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 6 см 6 см

5. Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

б) Система органов кровообращения:

1. Жалобы:

Жалоб нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный толчок отсутствует.