Извлечение плода за тазовый конец.

Извлечение плода за тазовый конец, как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый. Применение щипцов для извлечения за тазовый коней плода также не может быть рекомендовано в связи с большим процентом неудач и осложнений.

Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец:

1) тяжелые заболевания роженицы (например, нарушение функции сердечно-сосудистой системы), требующее срочное окончание родов через естественные родовые пути;

2) угрожающая гипоксия плода (аритмия, стойкое резкое ускорение или замедление сердцебиения плода, глухость сердечных тонов, выпадение пуповины) и отсутствие условий для кесарева сечения;

3) после операции классического поворота плода за ножку.

Условия для операции:

1) полное раскрытие зева матки;

2) правильное соотношение размеров плода (головки)

и таза роженицы;

3) вскрытие плодного пузыря.

Роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать. Операцию производят под наркозом.

Техника операции.

Операция извлечения плода за тазовый конец состоит из четырех моментов.

Первый момент. Извлечение плода за паховый сгиб. II палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки; влечение производят крючкообразно изогнутым пальцем во время потуги; для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки. Тазовый конец плода захватывают так: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец – спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот). Извлечением плода (тракции впереди) до пупочного кольца заканчивается первый момент операции. Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

а) к освобождению ручки можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;

б) со временем рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступившая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб. Извлечение с помощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждение мягких тканей, крупных сосудов).

Извлечение плода за ножку. Операция извлечения плода за ножку (при полном или неполном ножном предлежании) легче, чем предидущая, так как с самого начала можно захватить ножку и удобно тянуть за нее.

Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производится книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек и тазового конца плод захватывают и извлекают до уровня пупочного кольца

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

а) к освобождению ручки можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;

б) со временем рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступившая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Профилактическое низведение ножки. Вмешательство это грозит травмой роженицы и ребенку и нередко влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута.

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании.

Первый момент. Придавлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его и повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховый сгиб. Затруднения могут зависеть также от наличия у плода опухоли крестцовой области или асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором – прокол брюшной стенки и выпускание асцитной жидкости.

Второй момент. Обычно трудностей не представляет. Во избежание соскальзывания рук таз ребенка покрывают стерильной салфеткой.

Третий момент. При освобождении плечевого пояса и ручек могут встретиться большие трудности. Первая трудность при освобождении ручек может зависеть от того, что приступают к вмешательству раньше, чем оно технически осуществимо; до появления нижнего угла лопаток плода. В этих случаях может произойти серьезное осложнение: не имея возможности дойти до локтевого сгиба, акушер производит давление на плечо плода и переламывает плечевую кость. С целью предупреждения подобного осложнения следует освобождать ручки только после рождения плода до нижнего угла лопаток и после введения пальцев до локтевого сгиба.

Вторая большая трудность при освобождении ручек – их запркидывание, возникающее вследствие чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода. Пути устранения одной из причин запрокидывания ручек понятны – отказ от торопливости и предварительное тщательное исследование роженицы. При обнаружении запрокидывания ручек рекомендуют следующие приемы. Вводят во влагалище 2-4 пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. В крайнем случае, если не удается низвести ручку (ручки), при недоношенном плоде пытаются извлечь головку вместе с ручками. Однако необходимо помнить, что при повторных попытках освободить запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от гипоксии. Это необходимо учитывать при принятии решения о довольно травматической операции извлечения головки вместе с запрокинутыми ручками. Следует категорически отвергнуть предложения некоторых авторов извлечь ручки путем предварительного перелома плечевой кости.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде тазового предлежания. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. Если это все же произошло, необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза; при этом следует учитывать, в какую сторону легче совершается этот поворот. Когда поворот головки (и туловища) совершен, выведение ручек не встречает затруднений. Поворот головки из косого в прямой размер тазас поворотом затылка кпереди, осуществляется путем комбинированного давления пальцев двух рук, введенных во влагалище, на головку; пальцы одной руки располагаются на височной кости, второй – позади уха плода противоположной стороны.