Введение.

Вопрос о ведении беременности и родов при тазовых предлежаниях плода является весьма актуальным, что обусловлено прежде всего повышением перинатальной смертности при родах в тазовых предлежаниях плода, которая в 3-5 раз выше, чем при родах в головных предлежаниях. У детей, родившихся в тазовых предлежаниях, наблюдается повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные резуоьтаты, в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставание в умственном развитии и друное. Среди осложнений у матери следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и другое.

В 1979-1980 гг. на страницах журнала "Акушерство и гинекология была проведена дискуссия по ведению беременности и родов при тазовых предлежаниях плода. Предлагалось обсудить вопрос о том, к какому состоянию отнести роды при тазовых предлежаниях плода к физиологическим или патологическим, а также обсудить тактику при тазовых предлежаниях плода во время беременности, принципах ведения родов (показания к кесареву сечению, стимулирование родовой деятельности, оказания пособия в период изгнания и другое). Дискуссия позволила обобщить взгляды акушеров по ведению беременности и родов при тазовых предлежаниях плода, однако многие вопросы требуют более тщательного изучения. Большинство участников дискуссии высказали точку зрения о необходимости относить роды в тазовом предлежании к патологическим, а беременных - к группе повышенного риска. Многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании плода, можно предотвратить, если использовать современные методы диагностики, правильно вести беременность и роды.

2. Понятие о тазовом предлежании плода.

2.1. Классификация тазовых предлежаний.

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний:

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, колени – разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают полные – предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, и неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний – коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.

Ножные предлежания образуются во время родов.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30-33% всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко.

2.2. Частота, этиология, диагностика

тазовых предлежаний плода.

Частота тазовых предлежаний по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2 – 68%), реже смешанное ягодичное (20,6-23,4%) и ножное (11,4 – 13,4 %). Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой. Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что является неблагоприятным и часто служит показанием для кесарева сечения. Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное – у повторородящих. Тазовое предлежание у повторорожящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. Чисто тазовое предлежание уменьшается по мере прогрессирования срока беременности. По данным при сроке беременности 21-24 недели тазовое предлежание наблюдалось у 33,3%, при сроке 29-32 недели у14 % при сроке 37-40 недель у 6,7 ? женщин

Этиология тазовыз предлежаний плода остается недостаточно выясненной. В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна. Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца). Таким образом, устанавливаясь в головном предлежании, плод приспосабливается к форме матки. Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода.

Рекомендуется разделять этиологические факторы тазовых прележаний на материнские, плодовые и плацентарные.

К материнским факторам относятся: аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, повторные роды, снижение или повышение тонуса и возбудимости матки, рубец на матке после кесарева сечения.

Плодовые факторы: врожденные аномалии плода, неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышечные расстройства, многоплодие.

Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткость пуповины

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность (20,6 %), далее по частоте идут случаи многоплодия (13,1 %), большого числа родов в аномнезе (4,4%), узкость таза (1,5%) и другие.

Наибольшее число тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью между величиной плода и полостью матки. Так при массе тела плода до 2500 г. оно встречается в 5 раз чаще, чем при родах в срок. По мере наростания массы тела плодачастота тазовых предлежаний уменьшается. У многородивших женщин отмечаются дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная структурно-анатомическими изменениями в матке.

По нашим данным у женщин с тазовым предлежанием плода отмечается высокая частота нарушений менструального цикла (40%), гинекологических заболеваний (85%), бесплодия (13, 7%), что ведет к нарушению нервно-мышечного аппарата матки и к формированию тазового предлежания. Даже после завершения родов в тазовом предлежании порой трудно сказать, что явилось его причиной. Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36-й неделе беременности.

Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и другое. Тазовое предлежание, диагностируемое в срок беременности до 28 недель, не требует лечения, кроме "выжидательного наблюдения".