Огромное значение для тазового предлежания плода имеет оценка размера и формы малого таза, даже небольшое сужение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.

“Зрелость” шейки матки является одним из важных факторов при выборе метода родоразрешения. При тазовом предлежании плода и доношенной беременности использовалась прогностическая шкала, по которой оценка ведётся в баллах от нуля до двух по тринадцати параметрам. Максимум баллов – 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, или имеется чрезмерное разгибание головки, масса плода более 4000 грамм, выраженная хроническая гепоксия плода, “незрелость” шейки матки.

Данную шкалу, но с меньшей прогностической ценностью, можно использовать и при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. При этом необходимопроводить клиническую оценку таза. Максимум баллов – 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

В акушерской практике при хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головки, “зрелой” шейки матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. Естественно, что в процессе родов могут выявиться осложнения со стороны матери или плода, и план ведения родов может быть изменён.

Показания к кесаревому сечению в плановом порядке являются анатомически узкий таз, крупный плод и плод с массой тела менее 2000 г, отягощённый акушерский анамнез (мёртворождение, невынашивание, длительное бесплодие), возраст первородящей старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалия развития и опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, переразгибание головки плода, тяжёлые формы гестоза, экстрагенетальные заболевания, отсутствие готовности родовых путей к родам, отсутствие эффекта от родовозбуждения, тазовое предлежание первого плода при многоплодии.

Частота планового кесаревого сечения при тазовом предлежании плода колеблится от 15 до 44,7%.

Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличаются от головного предлежания. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода, и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитие асфиксии плода, затяжное течение родов, инфицирование.

Заслуживает внимание предложение о том, что в начале родов у женщин с тазовым предлежанием проводить рентгенологическое исследование с целью исследования запрокидывания ручек плода, что авторы данного исследования считают показанием абдоминального родоразрешения доминанта.

Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затруднённое выведение головки, повреждение костного таза.

С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, роженница должна соблюдать постельный режим (лежать на боку, в сторону которого обращена спинка плода). В настоящее время большинством авторов операция с целью сохранения плодного пузыря и стимуляция родовой деятельности не применяется из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.

Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение частоты сердечных сокращений до 110 в минуту следует рассматривать, как брадикардию, при которой требуется лечение.

Для наблюдением за состоянием плода, по показаниям определяют кислотно-основное состояние крови из предлежащей ягодицы плода. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторородящих. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах необходимо проводить профилактику гипоксии плода, используя 1 % раствор сигетина (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) и другое.

После излияния околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась, то следует выполнить кесарево сечение. При выпадении пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пуповины следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида и следить за состоянием плода по пульсации пуповины.

Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При наличии большего числа аномалий родовой деятельности при тазовом предлежании, чем при головном, в родах следует чаще ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Во время операции ребенка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. В случае недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки, при тазовом предлежании плода, массе его до 2000 г. предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению операции кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода является слабость родовой деятельности (38, 4%), отсутствие схваток в течении 2-3 часов после излития околоплодных вод (33,3%), гипоксии плода (11,1).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано внутривенное капельное введениеокситоцина. К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 млношпы, 1мл 1 % раствора папаверина гидрохлорида).

В механизме родов при тазовом предлежании различают четыре этапа:

1) рождение плода до пупка;

2) рождение от пупка до нижнего угла лопатки;

3) рождение плечевого пояса и ручек;

4) рождение головки.

В нашей стране найбольшее распространение при чисто ягодичном предлежании получили ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова и классический прием Мориса Левре для выведения голвки плода.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, которомк ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присутствие на родах неонатолога и анестезиолога.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина или окситоцина внутривенно, капельно или одномоментно медленно.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 18 часов, а у поаторородящих – от4 до 12 ч. Из осложнений в родах часто наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, реже выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, повреждения костного таза и другие. При выявлении аномалий родовой деятельности необходимо своевременно разрабатывать дальнейшую тактику – вести ли роды через естественные родовые пути с применением эффективных средств или выполнить кесарево сечение. В наши дни обычно склоняются к абдоминальному родоразрешению.