3. Прошу выдать лицензию на срок, установленный нормативными актами Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг.

4. Обязуюсь:

представлять всю информацию и документы, необходимые для получения лицензии, в лицензирующий орган - Федеральную комиссию по рынку ценных бумаг в установленные сроки;

соблюдать требования законодательства Российской Федерации о ценных бумагах и нормативных актов Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, регулирующих соответствующие виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг;

не препятствовать проведению Федеральной комиссией по рынку ценных бумаг или иным лицензирующим органом проверок деятельности, осуществляемой организацией на рынке ценных бумаг.

5. Подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и регистрационной форме.

Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность лица, заполнившего настоящее заявление _ _

Наименование должности

руководителя организации _ И.О. Фамилия

(подпись)

Печать организации

Приложение 3

ИНН:

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

1. Общие сведения об организации

1.1. Наименование организации на русском и английском языках:

полное

сокращенное _

1.2. Место нахождения: _

Почтовый адрес _

Фактический адрес

Дата государственной регистрации _

Регистрационный номер

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию _ _

Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО

СООГУ (ОКОГУ) _

СОАТО (ОКАТО) _

ОКОНХ (ОКДП)

КФС _

КОПФ

Номер телефона

Номер факса _

Адрес электронной почты _

1.3. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках), включая за рубежом:

полное наименование банка _

место нахождения банка

корреспондентский счет _

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) номер счета _

1.4. Список филиалов и представительств организации, включая информацию об их адресах (местах нахождения) _

1.5. а) <*> Список лиц - резидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих 10 процентами и более долей в уставном (складочном) капитале организации (акций, паев, долей и т.п.). Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства), основное место работы _ _ _

-------------------------------

<*> Подпункты "а" и "б" пункта 1.5 заполняются только при наличии среди совладельцев организации указанных в подпунктах лиц.

б) Список лиц - нерезидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих акциями, паями, долями и т.п. в уставном (складочном) капитале организации. Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) _ _ _

в) Список лиц - участников (членов) для некоммерческой организации:

для юридических лиц:

наименование _

место нахождения _

почтовый адрес _

фактический адрес _

имущество, переданное некоммерческой организации _

наименование филиалов и представительств _

место нахождения филиалов и представительств _

для физических лиц:

фамилия, имя, отчество _

гражданство

1.6. Список лиц, включая лиц - нерезидентов, в которых организации принадлежит 10 процентов и более долей в уставном (складочном) капитале (акций, паев, долей и т.п.). Список должен включать долю в уставном (складочном) капитале другого лица, принадлежащую организации (акций, паев, долей и т.п.), а также наименование и место нахождения указанных лиц, наименования и адреса филиалов и представительств _ _

1.7. На последнюю отчетную дату за квартал:

а) уставный капитал организации тыс. рублей;

б) собственный капитал организации тыс. рублей.

2. Виды лицензий, имеющиеся у организации

2.1. Необходимо указать все полученные организацией лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, а также осуществление иных лицензируемых видов деятельности (включая вид деятельности, на который получена лицензия, дату получения и номер лицензии, срок, на который была выдана лицензия, наименование лицензирующего органа) _

2.2. Находятся ли на рассмотрении Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, иных лицензирующих органов документы на получение организацией лицензий на осуществление профессиональных видов деятельности на рынке ценных бумаг, а также на осуществление иных лицензируемых видов деятельности (указать наименование лицензирующего органа, виды деятельности, на которые предполагается получение лицензий, дату подачи документов на лицензирование)

2.3. В случае, если имелись факты приостановления действия или аннулирования таких лицензий, необходимо указать, кем, когда и за что была приостановлена или аннулирована лицензия _

3. Руководители и штатные сотрудники организации

3.1. Члены совета директоров, биржевого совета или иного аналогичного органа управления организации с указанием его председателя.

По каждому из перечисленных лиц необходимо указать следующие данные:

а)Фамилия, имя, отчество

б) Дата и место рождения

в) Гражданство

г) Паспортные данные (серия и номер паспорта,

дата выдачи паспорта и орган, выдавший

паспорт, место жительства)

д) Образование, когда и какие учебные заведения

окончил, квалификация, специальность

е) Места работы с указанием наименования

занимаемой должности за последние пять лет

(кроме сведений, указываемых ниже в

подпунктах "ж" и "з")

ж) Должность, занимаемая в настоящее время в

данной организации, когда назначен

з) Занимаемые в настоящее время должности в

органах управления других лиц, включая

нерезидентов, с указанием наименования и

места нахождения

и) Наличие квалификационных аттестатов (серия,

срок действия, дата выдачи, наименование