Несмотря на успехи последних лет, область психиатрии еще находится в состоянии становления. Различные подхо­ды сосуществуют, не будучи связаны в единую систему. Можно, однако, представить себе, что будущее развитие пойдет по меньшей мере в четырех направлениях.

Первое — постоянный и растущий интерес к психоло­гической ориентации, что будет заключаться в более де­тальном описании и психодинамическом понимании психо­терапевтического процесса. Критическим моментом станет прорыв через скрытый внутренний барьер врача, до по­следнего времени остававшегося единственным источни­ком знания о сложных межличностных взаимоотношениях больного и врача. Раскрывал процедуру лечения для сто­роннего наблюдателя, записывая все детали и события, все вербальные и невербальные связи в процессе лечения, врач может сделать этот материал доступным для изучения и повторения другими.

Второе — практически все указывает на то, что психо­соматическое направление будет развиваться как наиболее приемлемый путь интеграции психологических и физиоло­гических явлений. Старая философская дихотомия тело— душа стремительно уходит в небытие. Много нового обеща­ет применение экспериментальной методики, где воссозда­ются ситуации эмоциональных стрессов в их жизненной , реальности и изучается их влияние на весь организм. Можно ожидать дальнейшего интереснейшего экспериментального изучения искусства — в особенности кинематографа, — способного выявить и возбудить в зрителе все существующие человеческие конфликты.

Третье — последние достижения фармакологии благодаря их большой практической ценности при лечении в стационарных условиях обогатят наши возможности регу­лировать возбуждения различных участков нервной систе­мы. Теоретические обоснования этих достижений пока не вполне отработаны, однако не думается, хотя многие авторы склоняются к этому, что фармакологический и биохи­мический методы смогут существенно прояснить сложней­шие явления межличностных отношений и заменить пси­хологические методы лечения. Похоже, например, что психологический подход не может быть чем-то вытеснен и останется основным, главным методом.

Четвертое — социологический подход несомненно будет занимать все большее место.

Мы живем в эпоху интеграции и сотрудничества. Обо­собленный человек XIX а., с его стойкой самодостаточной системой ценностей, быстро уступает место общинному, так называемому вовне направленному человеку с мяту­щейся душой, тщетно пытающемуся осознать свою личность. Влияние этого культурного сдвига на психиатрию выражается в повышенном интересе к групповой динамике ее социологическим аспектам. Следовательно, будущее за растущей интеграцией биологических, психодинамических и социологических подходов и развитием всеобъемлющей психиатрии, которая не тщится разгадать извечную тайну человеческого поведения со своей узкой, ограниченной платформы, но обогащается за счет знаний, полученных из многообразия новых путей и подходов.

Потребность в интеграции — последнее звено в длин­ной цепи нужд и потребностей, отмечавших развитие пси­хиатрии во все века. Эта потребность, безусловно, будет удовлетворена, как и все другие, но в результате встанут новые проблемы. В этой книге мы проследили, как человек из века в век пытается удовлетворить свое извечное стрем­ление познать самого себя. Все эти попытки — и те, что за­вершились успехом, и те, что потерпели неудачу, — были ответом на извечный вопрос человека о том, что он есть и каким он должен быть.

Вопрос вечен, так как психиатрия, лишь недавно до­стигшая совершеннолетия, еще многому должна научить­ся. Рождаются новые, зовущие вперед идеи, встает оппо­зиция старым устоявшимся принципам. Существует даже движение за то, чтобы отбросить накопленное за шестьде­сят долгих лет знание и концепции, заложенные Фрейдом. Психиатрия сама должна соразмерять свои возможности и пределы, однако нельзя не признать, что хотя подход Фрейда отнюдь не всеобъемлющ, но было бы абсурдом не принять во внимание тот громадный опыт, который заклю­чен в наследии Фрейда.

И вопрос этот еще долго будет злободневен, так как сегодня только малая часть тех, кто нуждается в психи­атрической помощи, могут ее получить. Нехватка средств. оборудования, препаратов, отсутствие компетентной со­циальной политики — все это льет воду на мельницу древнего человеческого предрассудка, что душевноболь­ные должны оставаться в цепях забвения и страданий. Только тогда, когда всякий человек, независимо от его материального положения, расовой принадлежности, ве­роисповедания, места жительства или общественного по­ложения, сможет получить ту помощь, на которую спо­собна психиатрия, только тогда мы будем иметь право сказать, что цель достигнута.

Приложение

Инстинкты — это силы, побуждающие человека к действию. Физические аспекты инстинктов Фрейд называл потребностями, психические — желаниями. Инстинкт содержит четыре компо­нента: источник, цель, импульс и объект. Цель состоит в умень­шении потребности и желания до такой степени, что дальнейшее действие, направленное на их удовлетворение, перестает быть необходимым. Другими словами, цель заключается 8 том, чтобы дать организму то, в чем он испытывает потребность или что в данный момент желает.

Импульс — это та энергия, силы или напряжения, которые используются для удовлетворения инстинкта.

Объект инстинктов — это те предметы или действия, кото­рые удовлетворяют первоначальную цель.

Фрейд попытался свести их к двум группам: инстинкты, поддерживаю­щие жизнь (сексуальные инстинкты) и разрушающие жизнь (деструктивные инстинкты). Инстинкты — это каналы, по которым «про­текает энергия», и эта энергия подчиняется своим собственным законам. По мнению Фрейда, каждый из этих двух обобщенных ин­стинктов (сексуальный и деструктивный) имеют и свой источ­ник энергии.

Либидо (лат. «желание») — это энергия, присущая инстинк­там жизни; агрессивная энергия присуща деструктивным ин­стинктам. Эта энергия имеет свои количественные и динамиче­ские критерии.

Катексис — это процесс помещения либидннозной (или противоположной ей) энергии в различные сферы психической жизни, в идеи или действия. Кате к тированное либидо перестает быть подвижным и уже не может перемещаться к новым объ­ектам. Оно укореняется в той области психической сферы, ко­торая привлекла и удерживает его.

Если представить либидо как определенную сумму денег, то катексис — процесс покупки, вкладывание денег в ценности. Чем больше вложено денег в одни ценности, тем меньше их остается для других.

Вытеснение — удаление из сознания чувств, мыслей и наме­рений к действию, потенциально вызывающих напряженность. Однако вытесненные в бессознательное, эти «комплексы» про­должают действовать на душевную жизнь и поведение человека постоянно ищут выхода «наружу». Поэтому для удержания их в бессознательном требуется постоянный расход энергии.

Отрицание — это попытка не принимать за реальность собы­тия, нежелательные для Я. Примечательна способность в таких случаях «пропускать» в своих воспоминаниях неприятные пере­житые события или заменять их вымыслом. В качестве характорного примера Фрейд приводит воспоминания Ч. Дарвина: «В течение многих лет я следовал золотому правилу, а именно, . когда я сталкивался с опубликованным фактом, наблюдением или идеей, которые противоречили моим основным результатам, :