На развитие учения о маниакально-депрессивном психозе на протяжении ряда десятилетий оказывала заметное влияние концепция Kretschmer о психосоматических корреляциях. На основании тщательного изучения значительного количества больных маниакально-депрессивным психозом, у подавляющего большинства которых был обнаружен пикнический тип телосложения, Kretschmer пришел к выводу о том, что между психическим предрасположением к маниакально-депрессивному психозу и пикническим строением тела существует явное биологическое родство.

Определяя конституцию как психофизическое, общебиологическое понятие, выражающее общую сумму всех индивидуально-личностных свойств, которые основываются на наследственности, т. е. заложены в генотипе, Kretschmer следующим образом представлял себе соотношения между строением тела и характером: строение тела, личность и психоз проявляются принципиально единообразно в том смысле, что, с одной стороны, пикники, циклотимики, и циркулярные больные, а с другой стороны, астеники, шизотимики и шизофреники – по большей части «реагируют в одном направлении» [47, с.24].

Выдвигая подобную формулировку Kretschmer оговаривался, что строение тела, личность и психоз не стоят друг к другу в прямом клиническом отношении. Строение тела не является симптомом психоза, но строение тела и психоз, телесная функция и внутренняя болезнь, здоровая личность и наследственность являются сами по себе частичными симптомами основной конституции; хотя они и связаны между собой родственными взаимоотношениями, но могут быть правильно поняты лишь по совокупности всех факторов.

Несмотря на эту оговорку, в концепции Кречмера, проявляется отчетливая тенденция к стиранию граней между циклотимической конституцией как одним из вариантов нормы, циклоидной психопатией и циркулярным психозом. Представителей названных трех групп Kretschmer наделяет по существу теми же чертами, усматривая между ними лишь количественные различия. Следует отметить, что аналогичную тенденцию проявляют и представители столь различных школ, как Delay который рассматривает маниакально-депрессивный психоз в качестве «болезненного развития» циклотимической конституции, и Tellenbach выделяющий особый преморбидный, так называемый меланхолический тип личности, предрасполагающий к заболеванию эндогенным психозом [37, с.302].

Приведем клинико-психологическую характеристику пациентов в депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства.

Депрессивная фаза находится как бы на противоположном полюсе по сравнению с маниакальной фазой в клинике маниакально-депрессивного психоза. Центральное место в клинической картине занимает господствующий над всем аффект тоски. Мучительными являются переживания «предсердечной тоски», с характерными ощущениями сжимания в области сердца, иррадиирующими в плечи, эпигастральные боли, головная боль, не поддающаяся действию обычных болеутоляющих средств, парестезии в груди, пояснично-крестцовой и тазовой областях. Но субъективно наиболее тяжелым остается все же «моральное страдание», глубина которого, по мнению самих больных, несравнима с любыми физическими болями. Весьма характерным является наблюдение, произведенное французскими психиатрами L. и Ch. Bourrat. Авторы описали больную маниакально-депрессивным психозом, которая одновременно страдала мучительными болями в связи с обширными очагами некроза в области груди после курса лучевой терапии; однако сама больная считала эти боли гораздо менее тягостными, чем предшествовавший приступ циркулярной депрессии, рецидива которой она с ужасом ожидала.

Часто больные жалуются на «отсутствие всякого чувства». Этот феномен принято обозначать в качестве болезненной душевной нечувствительности.

Тоскливость, свойственная больным в депрессивной фазе, не связана с психогенными факторами. Это – витальная тоска. Иногда она сопровождается чувством, что изменился и сам больной (явления деперсонализации), и окружающее, которое стало пустым, нереальным (явления дереализации). Это чувство измененности, сопровождающееся сознанием собственной беспомощности, более отчетливо выступает при отсутствии бреда, и степень его выраженности отнюдь не обязательно находится в соответствии со степенью тяжести депрессии. Иногда, особенно в атипических случаях маниакально-депрессивного психоза, это чувство измененности может быть выражено в большей мере, чем тоска. Обычно ориентировка в окружающем не страдает [46, с.264].

Первые депрессивные приступы обычно не начинаются внезапно, им предшествует довольно длительный (до нескольких недель) период предвестников, в котором на первый план выступают симптомы, нехарактерные для данного заболевания и потому ошибочно расцениваемые самим больным и его близкими в качестве проявлений переутомления, реакции на какие-либо психогенные или иные внешние воздействия. К числу таких явлений относятся в первую очередь глубокая астения, наиболее ощутимая в утренние часы, возрастающие затруднения в разрешении повседневных задач, даже наиболее простых и привычных, и прогрессирующая потеря инициативы. Эти особенности наряду с упомянутыми выше своеобразными, крайне мучительными телесными ощущениями, позволяют уже в соль ранней стадии предложить, что клиническая картина выходит за рамки невротического астено-депрессивного состояния. В периоде предвестников выступают и такие явления, как недостаточность и нерегулярность сна с кошмарными сновидениями, оставляющего после пробуждения чувство усталости, падение аппетита с замедленностью пищеварения, ощущение горечи во рту, боли в затылке и позвоночнике.

При повторных приступах, в особенности в случаях, когда рано определяется периодичность течения заболевания, состояния депрессии возникают с большей остротой, нередко с внезапным резким изменением настроения [27, с.18].

Характерным для депрессивной фазы является внешний вид больного, яркое описание которого оставил Dreyfus [36, с.158]. Кожные покровы бледны, руки холодны, нередко синюшные. На лице застывшее скорбное выражение. Губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки, на глаза навертываются слезы. Чаще, однако, особенно в резко выраженных случаях депрессии, глаза остаются сухими. В связи с редкостью мигательных движений под влиянием раздражения пылью на неувлажняемой поверхности глазных яблок может развиться воспалительный процесс. К числу часто встречающихся внешних признаков депрессивного состояния относится так называемая складка Верагута – кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттягивается кверху и немного назад, в связи с чем, дуга превращается в этом месте в угол. Голос становится тихим, почти беззвучным. Иногда больные издают непрекращающиеся монотонные стоны. Больные малоподвижны, часто часами сидят ссутулившись, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми вместе коленями. Иногда больные медленно бесцельно бродят по отделению. Лежа в постели, они часто закрываются с головой одеялом, иногда придвигаются к самому краю постели. Свойственная больным малоподвижность может в тяжелых случаях переходить в полное оцепенение – депрессивный ступор; чаще, однако, заторможенность выражена не столь резко или носит парциальный характер, сочетаясь с попытками каких-либо однообразных действий (однообразные движения, попытки куда-то уйти и т. п.). Иногда на фоне заторможенности внезапно возникает кратковременный бурный взрыв тоски и отчаяния, носящий особое название Dreyfus. В таких состояниях больные громко кричат, рыдают, заламывают руки, катаются по полу. Подобные состояния наблюдаются сравнительно редко [41, с.506].