Трудно недооценивать роль кардиоритмографии у больных артериальной гипертензией. Так, в зависимости от того, какой механизм регуляции сердечного ритма превалирует у данного больного, будет зависеть терапевтическая тактика в отношении антигипертензивных прапаратов.

В случае преобладание парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма препаратом выбора будут являться антагонисты кальция (ретардные формы дигидопиридинов, амлодипиновый ряд и др.).

При превалировании симпатических влияний показано назначение на первом этапе бета-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол, конкор).

В том случает, если преобладают гуморально-метаболические влияния на регуляцию сердечного ритма (связанные с активацией ренин-ангиотензиновой системы), показано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, диротон, корприл и др.).

Немаловажную помощь кардиоритмография может оказать у больных ишемической болезнью сердца. Так, кардиоритмография может не только оказать помощь в дифференцированном подборе антиангинальной терапии, но также выявить передозировку бета-блокаторов, осуществить подбор максимально эффективной дозы.

И, наконец, кардиоритмография помогает определиться в отношении дальнейшего прогноза у кардиологических больных. Так, принято выделять 5 классов ритмограмм по Жемайтите.

1-й класс – характеризует нормальные значения вариабельности ритма сердца и встречается у практически здоровых лиц.

2-й класс – характеризуется преобладанием парасимпатического отдела ВНС. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 2-го класса, то это говорит о благоприятном прогнозе у данных больных.

3-й класс – характеризуется преобладанием симпатической нервной системы. Чаще всего регистрируется при развитии острых стостояний.

4-й класс – характеризуется переходом на гуморально-метаболическое влияние на регуляцию сердечного ритма. Данный класс ритмограммы регистрируется у больных со срывом компенсаторно-адаптивных возможностей и в случае неадекватной терапии возможен неблагоприятный исход.

5-й класс ритмограммы – “авариабельный” ритм (ригидный ритм) – свидетельствует о польной автономности работы сердца. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 5-го класса, то высок риск летального исхода от основного заболевания. Таким больным показана срочная коррекция терапии.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА - ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА (ЭФИ-ЧПЭКС)

В настоящее время нам стали известны многие механизмы возникновения аритмий сердца. Достижения современной физиологии прочно вошли в кардиологическую практику, дали возможность не только иметь знания о механизмах возникновения аритмий, но и измерять электрофизиологические параметры для того, чтобы осуществлять целенапраленную медикаментозную терапию или хирургическую коррекцию.

Метод чреспищеводной стимуляции сердца относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца.

В нашем отделении используется чреспищеводный кардиостимулятор “Сетал”, который позволяет проводить качественную диагностику нарушений ритма и проводимости в соответствии с общепринятыми в электрофизиологии подходами.

Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.

Именно по результатам чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ-ЧПЭС) определяются показания либо к терапевтическому, либо к хирургическому лечению нарушений ритма и проводимости.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ:

1. Дисфункция синусового узла (при холтеровском мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС днем менее 50 в минуту; ночью – менее 40 в минуту);

2. Синкопальные состояния неясной этиологии;

3. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром);

4. Жалобы на частые сердцебиения, не документированные другими способами (ЭКГ, Холтер);

5. Пароксизмальные нарушения ритма;

6. Ишемический тест у больных ИБС (если больной не смог выполнить нагрузочную пробу) – для верификации диагноза и установления функционального класса ИБС;

7.Восстановление синусового ритма (у больных с трепетанием предсердий I типа, пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями – ПРАВУТ, ПРОАВТ, ПРАВТ).

Проведению ЭФИ должна обязательно предшествовать регистрация ЭКГ по Холтеру (холтеровское мониторирование). Уже на этапе холтеровского мониторирования ЭКГ можно дифференцировать вегетативную дисфункцию синусового узла от синдрома слабости синусового узла.

1. Большое значение имеет ЭФИ в диагностике СССУ. При этом проводится стимуляция сердца на разных частотах и после отключения стимулятора оценивается, через какое время синусовый узел восстановит свой автоматизм (время восстановления синусового узла). Более точно функцию автоматизма отражает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которая зависит от исходной ЧСС. Методом ЭФИ также оценивается синоатриальное проведение (время синоатриального проведения – ВСАП).

В норме (отсутствие СССУ) должны быть следующие величины:

ВВФСУ < 1500 мс

КВВФСУ < 525 мс

ВСАП = 200-240 мс.

Если полученные электрофизиологические параметры оказываются “пограничными”, то проводится фармакологическая блокада сердца (см. “кардиоритмография) и повторно определяются электрофизиологические параметры. Если они оказываются выше пороговых значений, то диагностируется СССУ.

При ВВФСУ > 2500 мс или ВСАП >300 мс больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (электрофизиологические показания). Другими показаниями для имплантации ПЭКС являются клинические данные. Так, компенсированная и субкомпенсированная форма СССУ подлежит медикаментозной терапии (эуфиллин + антиоксиданты). В случае безуспешности консервативной терапии и декомпенсированной форме СССУ, а также синдроме Шорта показана имплантация ПЭКС.

ЧПЭКС позволяет оценить и АВ-проводимость. Определяется по значению точки Венкебаха (ТВ). В норме ТВ = 120-200 имп/мин.

Если ТВ = 100-120 имп/мин, то говорят о скрытом нарушении АВ-проводимости.

Если ТВ < 100 имп/мин, то в сочетании с СССУ говорят о синдроме бинодальной слабости. Таким больным показана имплантация ПЭКС.

В случае, когда ТВ превышает 200 имп/мин, то это является свидетельством наличия у больного дополнительных путей проведения (WPW-синдром).

Проведение ЭФИ является у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (как манифестный, так и латентный WPW-синдром), а также у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями.

При проведении ЭФИ у этой группы больных определяется наличие дополнительных путей проведения и их электрофизиологических параметров.

За наличие дополнительных путей проведения говорят высокие значения точки Венкебаха (>200 имп/мин).