4. Пароксизмальные нарушения ритма

4.1 Преходящая форма фибрилляции предсердий с указанием циркадной активности:

4.1.1 в дневные часы (чч.мм.)

4.1.2 в ночные часы (чч.мм.)

4.1.3 без циркадной активности (смешанный тип)

4.2 Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

4.2.1 реципрокная АВ-узловая тахикардия (ПРАВУТ)

4.2.2 реципрокная ортодромная АВ-тахикардия (ПРОАВТ)

4.2.3 реципрокная АВ-тахикардия (ПРАВТ)

4.2.4 реципрокная антидромная АВ-тахикардия

4.2.5 тахикардия с узкими комплексами QRS – когда генез тахикардии установить не удается

4.3 Пароксизмальная желудочковая тахикардия

5. Нарушения проводимости

5.1 АВ-блокада

5.1.1 постоянная

5.1.1.1 первой степени

5.1.1.2 второй степени

5.1.1.2.1 Мобиц-1

5.1.1.2.2 Мобиц-2

5.1.1.3 третьей степени

5.1.1.3.1 проксимальный тип

5.1.1.3.2 дистальный тип

5.1.2 преходящая

5.1.2.1 первой степени

5.1.2.2 второй степени (Мобиц-1 или Мобиц-2)

5.1.2.3 третьей степени (проксимальный или дистальный тип)

5.2 Блокада ножек пучка Гиса

5.2.1 постоянная (если имеется постоянная форма, то это не указывается, можно опустить)

5.2.2 преходящая (с указанием циркадной активности)

6. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром)

6.1 манифестная форма (на ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков в виде дельта-волны)

6.2 преходящая форма (эпизоды ЭКГ, на которых регистрируются признаки предвозбуждения желудочков)

Таким образом, на основании данных холтеровского мониторирования ЭКГ можно проводить дифференциацию и верификацию различных нозологических форм и определиться с дальнейшей тактикой в отношении больного.

Так, пункты 1.2; 4.2; 6 служат показанием для проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ).

Пункты 3.3 служат показанием для проведения нагрузочных проб. Однако, отсутствие колебаний сегмента ST ишемического типа не исключают наличие у больного ИБС. В случае предъявления больным патогномоничных для ИБС жалоб, необходимо проведение нагрузочных проб, а в случае невозможности их проведения (нетренированность больного, заболевания суставов, тромбофлебит и др.), показано проведение чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ишемический тест) с целью выявления ишемии миокарда и ее функционального класса.

КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

- графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины, зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре – кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии).

Так, синдром слабости синусового узла (СССУ) наглядно проявляется на ритмограмме, когда на ритмографической кривой внезапно появляется “провал”, при этом форма и амплитуда зубца Р на ЭКГ существенно не меняется.

Во время регистрации кардиоритмограммы (КРГ) происходит построение скаттерграммы (scatter – рассеивание). Скаттерграмма – графическое изображение пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. Область точек, полученных таким образом, называется скаттерграммой.

Оценка скаттерграммы иногда позволяет выявить довольно специфическую патологию СА-узла – “отказ” определенной группы клеток СА-узла вырабатывать импульсы. При этом на скаттерграмме образуется “разрыв” в линейном перемещении точек вдоль биссектрисы. Отсутствие импульсов определенной частоты указывает на то, что клетки СУ, которые должны вырабатывать эти импульсы, не функционируют.

Кроме того, анализ показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет разграничить три формы нарушения синусового ритма, иногда имеющие сходство: СА-блокаду с периодикой Самойлова-Венкебаха, синусовую дыхательную аритмию и постэкстрасистолическое торможение автоматизма СА-узла.

Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать запись КРГ. На ритмограмме СА-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха регистрируется в виде характерных изменений кривой. Наблюдается постепенное снижение, отражающее прогрессирующее укорочение интервалов RR в соответствие с углублением нарушения СА-проводимости, затем следует резкий подъем при выпадении сердечного цикла в момент блокирования СА-проведения и вновь постепенное снижение кривой.

При предсердной экстрасистолии регистрируется резкое снижение кривой (укороченный предэкстрасистолический цикл), затем резкий подъем (постэкстрасистолическая пауза), последующее постепенное возвращение к исходному уровню (постэкстрасистолическая депрессия ритма).

Значительно облегчается дифференциальная диагностика СА-блокады и дыхательной аритмии. При дыхательной аритмии на ритмограмме видны плавные подъемы и спуски кривой, переходящие одни в другой.

Практически важно дифференцировать СССУ от его нейровегетативных “двойников” (ВДСУ). Поэтому важно проведение фармакологических проб и, в частности, проведение фармакологической блокады сердца с целью определения истинной или собственной частоты ритма СА-узла.

Истинным синусовым ритмом (ИСР) называют число импульсов, которое СА-узел вырабатывает за 1 минуту в условиях полного освобождения от влияний вегетативной нервной системы. Полная фармакологическая блокада сердца осуществляется по методике A. Jose в модификации I. Jordan. Внутривенно вводят раствор обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг в минуту. У здорового человека адренэргическая блокада сопровождается урежением синусового ритма (уменьшением средней ЧСС) примерно на 10 ударов в минуту. Через 10 минут после введения обзидана в/в вводят раствор атропина из расчета 0,04 мг/кг массы тела. Спустя 5 минут обычно достигается полная вегетативная блокада СА-узла. ИСР рассчитывают по формуле:

ИСР = 118,1 – (0,57 х возраст)

Для людей моложе 45 лет отклонение от расчетной величины не должно превышать 14%, а старше 45 лет – 18%.

Величина ИСР, меньшая, чем нижняя граница нормы указывает на ослабление автоматической функции СА-узла органической природы (СССУ). До и после полной фармакологической блокады сердца проводят регистрацию КРГ, что значительно повышает ее диагностическую значимость.

Использование показателя ИСР с регистрацией КРГ позволяет верифицировать диагноз СССУ у больных, которым затруднено или противопоказано проведение Чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ).

Наглядно проявляется на ритмограмме желудочковая экстрасистолия. Но помимо верификации самой экстрасистолии есть возможность оценить ее вариант (ваготоническая, адренергическая, смешанная). В зависимости от этого будет зависеть лечебная тактика (бета-блокаторы, ваголитики). Именно по результатам кардиоритмографии можно верифицировать парасистолию, которая на скатерграмме прорисовывается как “трилистник”, который символично “указывает” на доброкачественность парасистолии, которая не требует терапевтического лечения.