Особое место занимает кардиоритмографии при фибрилляции предсердий. Как сказал М.С. Кушаковский: “Среди факторов, реализующих готовность предсердий к фибрилляции, т.е. собственно этиологических факторов этой аритмии, на одно из первых мест я ставлю нейровегетативные влияния на сердце… именно эти воздействия – вагусные и симпатические – явились причиной почти эпидемического возрастания числа пароксизмов фибрилляций предсердий в наше время”.

Фибрилляция предсердий (ФП) – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и неправильной последовательностью АВ-проведения. ФП – одна из распространенных тахиаритмий, требующих лечения. Смертность пациентов с хронической мерцательной аритмией в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма представляется крайне важным. Однако, здесь существует парадокс: при удержании синусового ритма антиаритмическими препаратами увеличиваются случаи внезапной смерти вследствие возникновения желудочковых аритмий. В чем причина такого пародокса? Она кроется в недифференцированном назначении антиаритмических препаратов без учета их вегетотропных, электрофизиологических и кардиогемодинамических влияний. Необходимо помнить, что ФП (пароксизмальная и постоянная) – это не различные по тяжести стадии единого патологического процесса, а различные клинико-патогенетические варианты со сходной клинической симптоматикой.

При пароксизмальной форме ФП в настоящее время выделяют следующие варианты (М.С. Кушаковский, 1999; С.Г. Канорский, В.В, Скибицкий, 1998):

• Вагусная форма;

• Адренергическая форма;

• Смешанная форма.

Вагусная форма пароксизмальной ФП чаще встречается у мужчин; возникает во время сна, иногда днем; провоцируется приемом пищи, нарушением работы кишечника (запор, метеоризм), перееданием, резкими поворотами туловища или головы, вероятно, курением, т.е. факторами, приводящими к повышению тонуса вагуса. В спектре сердечного ритма преобладают быстрые волны (БВ).

Адренергическая форма пароксизмальной ФП наиболее характерная для женщин, обычно около 50 лет. Пароксизмы ФП начинаются по утрам после пробуждения ото сна, либо в течение дня, по вечерам. Провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением, употреблением кофе. Началу ФП предшествует учащение синусового ритма, порядка 90 в минуту. С труктуре сердечного ритма преобладают медленные волны короткого периода (МВ2), соотношение БВ/МВ больше 2.

Смешанная форма занимает промежуточное положение, когда ни по клиническим, ни по кардиоритмографическим признакам она не укладывается ни в одну форму. В этом случае необходимо исключить:

1. элетролитные нарушения (гипокалиемию, гипокалигистию, гипомагниемию);

2. исследовать функцию щитовидной железы (тиреотоксическая форма ФП);

3. исключить ИБС, КМП, СССУ (синдром Шорта), порок сердца;

4. исключить “аритмию праздничных дней”, или алкогольно-токсическую форму ФП.

Таким образом, больным со смешанной формой ФП необходимо провести комплекс обследований: эхокардиографию (размеры и объем левого предсердия, размеры и геометрию левого желудочка, состояние клапанного аппарата и митрального кольца, оцекну систолической и диастолической функции ЛЖ), при необходимости – велоэргометрию (для исключения ИБС), определить электролиты крови и, при необходимости, гормоны щитовидной железы (ТТГ).

Все эти варианты должны приниматься во внимание при обследовании вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой ФП, вне приступа.

Если после обследования с учетом клинических данных принято решение о начале противорецидивной терапии, целесообразно с учетом типа ФП (вагусный, адренергический, смешанный) назначать как препарат первого ряда (С.Г. Канорский, 1999):

• при вагусной форме – этацизин (50 мг на ночь, 100-150 мг/сутки) или аллапинин (25 мг на ночь, 50-75 мг/сутки). Полезным может оказаться прием беллоида (беллатаминала). Необходимо, по возможности, блокировать вагусные рефлексы к предсердиям.

• При адренергической форме целесообразнее принимать амиодарон, начиная с насыщающей дозы 600 мг/сутки, а по мере снижения ЧСС и при отстутствии приступов ФП переходят на поддерживающую дозу – 300-400 мг/сутки в 2 приема. Возможно назначение пропафенона – 300 мг/сутки.

• При смешанной форме – сочетание амиодарона с аллапинином или с этацизином.

Особняком стоит т.н. “алкогольная” форма ФП. В этом случае при выходе из абстиненции назначают пропранолол, а через несколько дней переходят на антиаритмическую терапию, в зависимости от баланса отделов вегетативной нервной системы (С.Г. Канорский, 1997).

Не меньшее значение имеет кардиоритмография и при постоянной форме ФП.

Различия между интервалами RR – один из важнейших признаков ФП, зависящие от состояния АВ-проведения. В 1981 г. Е.А. Березный предложил определять условия АВ-узлового проведения по данным скаттеграммы и выделил пять типов ФП. Определяются типы постоянной ФП по скаттерграммам.

1. Мономодальный симметричный – значительное число сердечных циклов имеет почти одинаковую величину. Этот вариант встречается нечасто, у пациентов с относительно удовлетворительными показателями гемодинамики и благоприятным прогнозом.

2. Мономодальный асимметричный тип – встречается при назначении препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Наблюдается у больных с удовлетворительной гемодинамикой, но с замедлением АВ-проведения (например, при назначении препаратов наперстянки).

3. Амодальный тип – означает полную независимость длительности любого сердечного цикла от длительности предыдушего (абсолютная аритмия). Встречается у больных, принимающих препараты наперстянки без удовлетворительного гемодинамического эффекта. Проведение электроимпульсной терапии таким больным не показано.

4. Полимодальный тип – отражает меняющуюся проводимость в АВ-соединении, когда проводимость в нем затруднена, а “сверху” поступает слишком много импульсов. Чаще такой вариант встречается при некоторой передозировке препаратов наперстянки и других препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Считается, что 4-й тип ФП наиболее перспективен для восстановления синусового ритма (медикаментозным или электроимпульсным путем).

5. Мономодальный инвертированный тип – встречается при синдроме Фредерика (водителем ритма становится АВ-соединение). Чаще всего встречается при передозировке препаратов наперстянки и в острой стадии инфаркта миокарда.

Итак, показатели скаттерграммы при регистрации ритмограммы отражают степень утраты регуляторных воздействий на ритм сердца при мерцательной аритмии: достаточное сохранение при первом типе, мнеьшее при втором, наименьшее при третьем. Переходной формой между трепетание и мерцание предсердий является четвертый тип.

У пациентов с МА при умеренном темпе лечения урежающими ритм препаратами целесообразно удерживать следующие параметры: ЧСС 62-68 в мин., R-Rмин. 420-580 мс, R-R макс. 1260-1600 мс, R-Rмакс-R-Rмин – 900-1160 мс. Выход за эти пределы рассматривается как проявление неадекватной дозировки препаратов (А.В. Недоступ, 1975).