Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии

В классической формулировке «Ортопедическая стоматология – самостоятельная специальность, имеет целью профилактику и лечение поражений опорно-двигательного аппарата и скелета органов и систем челюстно-лицевой области, состоит из 4 основных разделов: материаловедения, ортодонтии, зубочелюстной ортопедии, челюстного и лицевого протезирования»

Важно иметь ввиду, что изменения в зубочелюстной системе могут быть, и не связаны с возникновением дефектов зубных рядов. В качестве примера можно привести заболевания ВНЧС, изменения в кости альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, связанные с заболеваниями пародонта; изменения в различных структурах зубочелюстной системы, обусловленные нарушениями окклюзии.

Таким образом, зубное протезирование в клиническом аспекте может быть представлено:

§ протезным обеспечением, заключающемся в восстановлении дефектов зубных рядов, не осложненных иными клиническими факторами;

§ ортопедическим лечением, включающим осложненные случаи дефектов зубных рядов.

На основании анализа клинико-статистических групп, рекомендуемых к использованию в стоматологии (но не в полном соответствии с ними) можно выделить следующие случаи, осложняющие восстановление дефектов зубных рядов:

§ множественное разрушение окклюзионных поверхностей зубов;

§ патологическая стираемость зубов;

§ деформация зубных дуг;

§ заболевания пародонта;

§ заболевания ВНЧС

Ортопедическое лечение осуществляется в две стадии.

Первая стадия – подготовка к протезированию – включает в себя выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов, восстановление высоты прикуса и установление в правильное положение нижней челюсти, сместившейся в привычную окклюзию, устранение парафункций мышц, устранение деформаций зубных рядов и т.д.

Вторая стадия – протезирование – заключается в восстановлении целостности зубных рядов, удержании в правильном положении перемещенных зубов и нижней челюсти, создании требующегося межокклюзионного пространства и т.д.

Как указывает большинство авторов, лечение заболеваний пародонта требует комплексной терапии. Однако, поскольку различные специалисты (терапевты, хирурги, ортопеды) располагают различными средствами и методами лечения, различен и их взгляд на проблему. Направляя в клинику ортопедической стоматологии пациента с заболеваниями пародонта, пародонтолог ожидает решения двух вопросов:

§ шинирования подвижных зубов;

§ устранения травматической окклюзии.

Для ортопеда эти вопросы формулируются в следующую задачу: как обеспечить гармоничные (или хотя бы функционально приемлемые) условия для взаимодействия элементов зубочелюстной системы путем нормализации окклюзионных взаимоотношений предварительно стабилизированных зубных рядов. Для решения этой задачи следует соблюдать ряд принципов.

Решение о необходимости шинирования принимается на основе оценки подвижности зубов [38] по классификации ARPA (1978):

0 степень - физиологическая подвижность

§ I степень – подвижность определяется тактильно (на ощупь). Это свидетельствует об обратимых изменениях в связочном аппарате зуба. Специальных шинирующих мероприятий в этом случае не требуется. Однако при I степени подвижности в конструкцию надо включать большее количество опорных зубов.

§ II степень – подвижность определяется не только тактильно, но и визуально. Это свидетельствует о необратимых изменениях в опорных тканях зуба, отсутствии у них резервов. Шинирование в подобной ситуации необходимо.

§ III степень – подвижность зуба может быть вызвана давлением щеки или языка. В подобной ситуации шинирование неэффективно, зуб подлежит удалению.

Классификация подвижности зубов по Энтину Д.А.

I степень - подвижность зубов в вестибулооральном направлении.

II степень – подвижность зубов в мезиодистальном направлении.

III степень – помимо подвижности зубов в двух выше указанных направлениях, наличие подвижности и в вертикальном направлении.

После того, как принято решение о необходимости шинирования, следует определить плоскость шинирования. Эта задача решается на основании оценки высоты костных стенок лунки зуба. Когда деструкция не превышает ¼ длины корня, то необходимости в постоянном шинировании нет. Если при этом имеется подвижность зуба I – II степени, то это указывает на наличие травматического узла или более глубокой деструкции в труднодоступном для обследования участке. При убыли кости на ½ длины корня зуб в состоянии самостоятельно противостоять нагрузкам, направленным вдоль оси корня зуба, но нуждается в шинировании, чтобы противостоять боковым нагрузкам. Обычно плоскость шинирования, противостоящую боковым нагрузкам, называют горизонтальной, объединяя тем самым два направления – мезиодистальное и трансверзальное. Если убыль кости достигает ¾ длины корня, то зуб не в состоянии противостоять ни горизонтальным, ни вертикальным нагрузкам. В подобной ситуации показано шинирование в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной и горизонтальной. Деструкция свыше ¾ длины корня является показанием к удалению зуба.

После того, как принято решение о необходимости шинирования и определена плоскость шинирования, следует выбрать вид стабилизации зубного ряда.

В.Н. Копейкин, проанализировавший эволюцию взглядов на вопрос стабилизации, начиная с Rumpel (1928), выделяет следующие виды стабилизации групп зубов:

§ сагиттальную (в пределах бокового участка зубного ряда); фронтальную (в пределах переднего участка зубного ряда);

§ фронто-сагиттальную (в пределах бокового и переднего участков зубного ряда);

§ парасагиттальную (взаимная стабилизация боковых участков зубного ряда);

§ по дуге (в пределах всего зубного ряда);

§ по дуге в сочетании с парасагиттальной.

Вид стабилизации зависит от распространенности патологического процесса в пародонте. Если процесс очаговый и находится в пределах одной функционально-ориентированной группы зубов, то показана фронтальная либо сагиттальная стабилизация участка зубного ряда. Если процесс выходит за пределы одной функционально-ориентированной группы зубов, то для осуществления надежного шинирования показана фронто-сагиттальная либо парасагиттальная стабилизация. Наконец, если процесс поражает весь зубной ряд, то показана стабилизация зубного ряда по дуге либо по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.

Переход на технологию литья на огнеупорных моделях, как благородных, так и неблагородных сплавов металлов обеспечил повышение точности изготовления и жесткости съемных и несъемных конструкций. Это позволило мобилизовать резервы пародонта в пределах не только одной функционально-ориентированной группы зубов, но и всего зубного ряда. Появление акриловых пластмасс, в том числе и самотвердеющих, значительно упростило ряд методик временного и постоянного шинирования.

Современный период ознаменован появлением новых конструкционных материалов и, как следствие – новых технологий восстановления дефектов зубов и зубных рядов. Для данного этапа характерно следующее: