Показания к торакотомии и особенности ее выполнения. То-ракотомия (с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме) в ранние сроки необходима у сравнительно неболь­шого числа раненых по ограниченным показаниям, свойственным для изолированной травмы груди. Наш опыт подтвердил это. В частности, потребность в торакотомии возникает при ранениях сердца и крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, неустранимом клапанном пневмотораксе, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого, при ранении пищевода. По нашим данным, частота торакотомии не превышает 10—12 % от общего числа вмешательств. Выполнение ее оправ­данно, в основном, у раненых с преобладанием симптомов по­вреждения груди и лишь у некоторых пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей.

Плевральную полость вскрывают типичным разрезом, чаще в седьмом или восьмом межреберьях. Как и при изолированных ранениях груди, лучшим является боковой доступ, позволяющий устранить любые внутригрудные повреждения, а после рассечения диафрагмы произвести ревизию брюшной полости, остановить кровотечение, удалить селезенку, ушить раны полых и парен­химатозных органов. При высокой локализации раны груди и повреждении легкого целесообразна торакотомия в пятом межреберье.

Торакотомия оказывается особенно выгодной в случаях право-торонних ранений со слепым раневым каналом на выпуклой оверхности печени. Однако ушивание сквозных ран последней ревизия брюшной полости из этого доступа весьма затруднены. Левосторонняя торакотомия с рассечением диафрагмы в силу натомических особенностей создает большие возможности для ыполнения внутрибрюшного этапа операции. Доступными оказы­ваются селезенка, желудок, левая доля печени, поперечная обо­дочная и тонкая кишка. Выполнение операций на других орга­нах живота из левостороннего доступа нередко затруднено.

Двухэтапные операции. Если во время торакотомии возникают непреодолимые технические трудности или отсутствует полная уверенность в обнаружении и устранении всех повреждений органов брюшной полости, то следует выполнить лапаротомию после ушивания дефекта диафрагмы и раны груди. Таким образом, тяжесть операционной травмы разделяется на два

этапа».

Наш опыт показывает, что если лапаротомию производить не сразу вслед за ушиванием торакотомной раны, а спустя 2—3 ч после окончания внутригрудного этапа операции, то при условии продолжающейся интенсивной терапии отмечается уменьшение летальности. Аналогичные данные были получены Е. А. Вагнером и соавт. (1978).

Сравнительно небольшое число пострадавших нуждаются и торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки юсле лапаротомии. Показаниями к ней служат: свернувшийся :-емоторакс; упорно возобновляющийся пневмоторакс с ателекта-юм легкого; крупные, более 1 см в диаметре, инородные тела;

угроза профузного кровотечения; рецидивирующая тампонада сердца; эмпиема плевры. Выполнение этих операций на фоне стабилизации функции дыхания и кровообращения через 4—6 сут и более после лапаротомии пострадавшие переносят хорошо, даже если оказывается необходимой резекция значительной части лег­кого. Примером является наше клиническое наблюдение.

Больной А., 28 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через 7 ч после огнестрельного ранения груди. В результате клинико-рентгенологи-ческого обследования установлен диагноз: пулевое сквозное проникающее торако-абдоминальное ранение слева. Открытый пневмоторакс. Перитонит. Шок II— III степени.

После кратковременной (в течение 60 мин) предоперационной подготовки, включающей дренирование плевральной полости, больной взят в операционную. Во время лапаротомии обнаружены и ушиты 4 раны тонкой кишки и рана диафрагмы. Одновременно выполнена хирургическая обработка раны груди с за­крытием открытого пневмоторакса.

Послеоперационное течение благоприятное, функция кишечника восстановлена полностью. Вместе с тем настойчивые попытки расправить левое легкое были безуспешны, по дренажу начала выделяться мутная жидкость. Учитывая стойкий коллапс легкого и угрозу развития эмпиемы, на 8-е сутки решено произвести торакотомию. Обнаружено массивное размозжение легкого, в связи с чем произведена левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес.

Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперацион­ном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При последующем лечении пострадавших с торакоабдоми-нальными повреждениями нужно учитывать особенности обнару­женных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и на­стойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на под­держание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Положительное значение имеет декомпрессия желудка назогастральным зондом.

Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.

Сопоставление фактических данных позволяет выявить опре­деленную взаимосвязь между характером операции и состоянием пациентов в послеоперационном периоде.

Подавляющее большинство пострадавших, которым выполнена лапаротомия и предварительно дренирована полость плевры, переносят операцию хорошо и сравнительно быстро (через 2— 3 сут) выходят из критического состояния. Исключение состав­ляют раненые, у которых имеются одновременное повреждение 5—6 полых и паренхиматозных органов, тяжелая кровопотеря. В послеоперационном периоде у них довольно часто развивается каловый перитонит. Интенсивная терапия в таких случаях нередко малоэффективна. Перитонит прогрессирует, нарастает сердечная слабость, и больные погибают через 3—4 сут после вмеша­тельства.

Более тяжело протекает послеоперационный период у постра­давших, перенесших торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме, особенно при левосторонней локализации повреждения. Почти всегда в первые сутки мы наблюдали дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, которые, как правило, нарастали и требовали максимальных усилий реаниматологов. При благоприятном течении раневого процесса основные функции организма нормализуются только на 3—4-е сутки после оперативного вмешательства.

Тяжелейшее послеоперационное течение мы наблюдали у пере­несших тораколапаротомию с пересечением реберной дуги.

Несмотря на сравнительно небольшие в целом повреждения органов обеих полостей, ранний период после вмешательства у таких пострадавших отличается особой тяжестью. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в большин­стве наблюдений с трудом поддается интенсивной терапии. Это и побудило нас всемерно ограничить применение тораколапарото-мии при сочетанных повреждениях груди и живота.