На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: пуле­вое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с повреж­дением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение. Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено 1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время опера­ции ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки, удалена разрушенная селезенка.

Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной скончался на фоне прогрессирующего перитонита.

Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать диагности­ческих ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и местных симптомов, хода раневого канала и использо­вание современных методов исследования в неотложных ситуа­циях, как правило, позволяют более точно установить окончатель­ный диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).

Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез, широко применяемый в настоящее время в неотлож­ной абдоминальной хирургии.

Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью оста­новки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.

Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подоб­ных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязатель­ной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте проис­шествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия включает:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосу­дистой недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предва­рительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способст­вует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвра­щает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому предопе­рационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показа­телей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию аци­доза, который прогрессирует по мере увеличения времени, прошед­шего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы с добавле­нием калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назна­чают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200 мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен).

В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перито­нита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило, не возни­кает необходимости в специальной торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов поврежде­ния органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечно­сосудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального де­рева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно' улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациен­тов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.

Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки, ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением экскурсии .грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традицион­ных медикаментозных средств (промедол, омнопон, анальгин, баралгин), новокаиновых,спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии способствует быстрому снижению интен­сивности болей.