По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является трансфузионная терапия. Объем ее определяется показателями гемодинамики, общим состоянием пострадавшего и количеством крови, излившейся из плевральной полости по дренажу. Особое место занимают гемотрансфузии, в том числе — реннфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимая при значительных кровопотерях. У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия в предоперацион­ном периоде должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах.

Клинический опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов с торакоабдоминальными повреждениями интенсивная предоперационная подготовка вполне себя оправды­вает. Она сравнительно быстро приводит к улучшению общего состояния, нормализации функции сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, создает благоприятный фон для проведения срочной операции.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального веноз­ного давления, пульса, содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направлять в операционную.

Исключение составляют лишь па'циенты с признаками продол­жающегося кровотечения, которые из приемного отделения срочно направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмеша­тельства в таких случаях ничем не оправдана. Дренирование полости плевры, удаление избыточного секрета, крови и фибрина из трахеобронхиального дерева, струйное вливание крови, плазмо-замещающих растворов, назначение необходимых медикаментов перед введением в наркоз и в ходе оперативного вмешательства являются в подобных ситуациях неотложной лечебной и пред­операционной мерой. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной гемотрансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Несмотря на значительный опыт, приобретенный в годы Ве­ликой Отечественной войны, а также многочисленные исследо­вания, проведенные отечественными и зарубежными авторами в послевоенный период, в последовательности действий и пред­почтительности того или иного оперативного доступа при торако-абдоминальных повреждениях до сих пор нет единства мнений. Е. А. Вагнер и соавт, (1980), А. П. Кузьмичев и соавт. (1980), Е. Rockey (1952). L. Patterson и соавт. (!968), R. Virgilio (1970), R, Siemens и соавт. (1977) являются сторонниками лапаротомии с предварительным дренированием полости плевры. М. П. Постолов и соавт. (1977), В. Т. Егиазарян и соавт. (1982), Z. Feigenberg и соавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) предпочитают торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Ряд хирургов [Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] выполняют тораколапаротомию с пере­сечением реберной дуги. Некоторые авторы, в том числе Н. В. Хо-рошко (1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja и соавт. (1971), считают более выгодным производить в подобных случаях лапаротомию и торакотомию последовательно, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа.

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению этого вопроса всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, преоблада­ния тяжести повреждения органов грудной и брюшной полостей. Привычка и большой опыт хирурга в выполнении торакотомии или лапаротомии не должны иметь решающего значения в опре­делении хирургической тактики при торакоабдоминальных ране­ниях.

Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведе­ния. Клинический опыт свидетельствует, что большинству постра­давших с сочетанной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем паци­ентам с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ра­нений обеих полостей. Мы произвели лапаротомию 80 % постра­давшим.

В типичных ситуациях лапаротомия складывается из полного осмотра брюшной полости, выявления повреждений внутрибрюш-ных органов, остановки кровотечения, ушивания ран полых и па­ренхиматозных органов, удаления размозженной селезенки, а в случае необходимости — выведения кишечной стомы на перед­нюю брюшную стенку. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы двух­рядными шелковыми швами независимо от ее размеров. Успешное выполнение всех этапов вмешательства обеспечивает срединный разрез, иногда с косым или поперечным дополнением его.

После окончания операции полость брюшины тщательно промывают 6—8л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Однако достигнуть этого во время оперативного вмешательства удается далеко не всегда, особенно при поздней доставке (через 10—12 ч и более с момента ранения) пострадавшего. В таких случаях весьма полезным оказывается применение фракционной перитонеальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Завершая операцию, производят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстия на грудной и брюшной стенках. Следует еще раз подчеркнуть, что дренирование полости плевры всегда необходимо выполнять до начала лапаротомии, даже если гемоторакс небольшой.

Перитонеальная перфузия. По мнению Э. В. Чернова (1976) и В. Е. Закурдаева (1982), она создает благоприятные условия для удаления перитонеального экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказы­вает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. Наш опыт также показывает, что перитонеальная перфузия при торакоабдоминалыюй травме обла­дает высоким лечебным эффектом. С этой целью перед зашива­нием операционной раны через прокол передней брюшной стенки на 3—4 см ниже пупка в полость брюшины вводят катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом пространстве. Для промывания брюшной полости используют 1500—2000 мл раствора Рингера—Локка с добавле­нием 1 г канамицина или 5000000 ЕД пенициллина. Первый сеанс перфузии начинают через 1 ч после окончания вмешатель­ства и продолжают ее 2—3 сут. Частота сеансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В среднем в течение первых 3 сут после вмешательства ежедневно проводится по 5—6 промываний брюшной полости.

Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния больного, урежение пульса, исчез­новение симптомов раздражения брюшины, восстановление функции желудочно-кишечного тракта.