Торакоабдоминальные повреждения относятся к числу наи­более тяжелых травм как мирного, так и военного времени и составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирурги­ческой тактики, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются спорными.

Как добиться точной диагностики, в короткий срок опреде­лить степень повреждения органов обеих полостей и диафрагмы, наметить последовательность лечебных мер, обратив особое внима­ние на ведущие признаки, — эти и другие вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся травмы, сопро­вождающиеся одновременным нарушением целости грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота Созон-Ярошевич А. Ю., 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), L. Patterson и соавт. (1968), R, Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %).

Под нашим наблюдением находилось 11 % пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными повреждениями. Слепые ранения встречались почти в 2 раза чаще, чем сквозные. Правосто­ронняя и левосторонняя локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой. Практически важно, что раневые отверстия на груди располагались чаще всего между VI и Х реб­рами, хотя иногда находились и во втором—третьем межреберьях.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Патологоанатомические изменения при торакоабдоминальных повреждениях неоднородны и в значительной степени зависят от глубины проникновения ранящего снаряда, стороны повреждения, а также от обширности травмы органов груди и живота.

Повреждения диафрагмы и смещения органов живота. Мы на­блюдали во время операции единичные, реже — множественные раневые отверстия в диафрагме, то небольшие (1—3 см), щелевидной или овальной формы, то значительные, с рваными краями (до 13—15 см и более). В большинстве случаев дефекты располагались в мышечной части диафрагмы (в боковых и передних отделах), реже — в сухожильной.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. В наших наблюде­ниях оно выявлено у 8,7 % пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечная ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить же­лудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с от­крытым пневмотораксом подвижные внутрибрюшные органы пролабируют через рану груди наружу. Уже в момент осмотра пациентов очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную по­лость через сравнительно" небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутрибрюшных органов (по опыту Великой Отечественной войны — у 0,3 % по­страдавших). У подавляющего же большинства пациентов оказы­ваются поврежденными полые и паренхиматозные органы с мас­сивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать и некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного отверстий.

Левосторонние ранения чаще сопровождаются повреждениями селезенки, толстой и тонкой кишки, желудка и левой почки. В связи с одновременной травмой 3—5 и даже более органов брюшной полости левосторонние повреждения оказываются опас­нее, чем правосторонние.

Более чем у 95 % пациентов с правосторонними ранениями (последние составляют, по нашим данным, 47 % от общего числа торакоабдоминальных ранений) повреждается печень. Преобла­дают (у всех наблюдений) изолированные травмы диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом. Сквозные раны печени или отрыв ее передней части, как правило, сочетаются с травмой толстой кишки, желудка и нередко почки.

Повреждения органов груди. По данным А. Ю. Созон-Яроше-вича (1949), основанным на опыте Великой Отечественной войны чаще всего (65—70 % пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждается легкое. У наших пациентов травма легкого выявлена в 77 % случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Однако возможны и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Сравни­тельно редко встречаются раны сердца и крупных сосудов, пище­вода и других органов. Такие пострадавшие, по-видимому, не успе­вают попасть в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у пациента с торакоабдоминальными ранениями легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено,

Патогенез торакоабдоминальных ранений. Прежде всего, важно оценить расстройства, свойственные ранениям груди и живота.

Огнестрельные ранения груди ведут к нарушению функций дыхания и кровообращения, выраженность которых определяется не только травмой легочной ткани, но и характером повреждения грудной стенки, других органов груди, величиной гемо- и пневмо­торакса. Основными причинами возникающих расстройств при таких ранениях являются сдавление легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом, попавшими в плевральную по­лость; закупорка бронхов кровью и фибрином с повышением секреции слизистых оболочек дыхательных путей; продолжаю­щееся кровотечение; боль различной интенсивности. Если имеется ушиб легких или сердца, то дыхательные и циркуляторные нару­шения значительно усугубляются.

Ранение полых и паренхиматозных органов брюшной полости с тяжелой кровопотерей и неуклонным прогрессированием перито­нита само по себе способствует возникновению тяжелых рас­стройств и усугубляет значимость торакальной симптоматики. Вы­раженность патологических изменений в животе находится также в прямой зависимости от количества разрушенных органов и размера травматического дефекта в диафрагме.

Важное место в механизме развития раневого процесса зани­мает травма диафрагмы. Специально проведенные исследования Н. В. Антелава (1952) показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюш­ной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными рит­мичными движениями она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствуя расправлению легких, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легоч­ного кровообращения. Немаловажное значение имеет диафрагма

и регуляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и .лимфообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.