Желудочно-кишечное кровотечение сопро­вождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращает­ся время свертывания крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в сред­нем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуля­ции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о необхо­димости только у части больных исполь­зовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической актив­ности и снижении содержания фибриноге­на на фоне продолжающегося кровотече­ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раство­ра 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фиб­риногена и 200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введе­ние в той же дозе, вплоть до нормали­зации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введе­ний препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эф­фективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в ор­ганах брюшной полости на 60-70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают сифон­ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обя­зательно, так как продукты распада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­сическое действие на печень. Освобождаю­щийся при распаде эритроцитов калий ток­сически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижа­ют свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возни­кающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способство­вать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислоро­дом (дача кислорода через катетер, вве­денный в носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению яв­ляется неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном крово­течении (первичном или рецидивном) не­зависимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала кровоте­чения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. пос­ле остановки кровотечения и курса кон­сервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ран­них операциях, которые выполняют при ста­бильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных по­жилого и старческого возраста.

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под поверх­ностным интубационным наркозом в со­четании с мышечными релаксантами, управ­ляемым дыханием, малыми дозами нарко­тических веществ и полноценным снабже­нием кислородом. Такой наркоз создает ус­ловия для восстановления угнетенных функ­ций жизненно важных центров и органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнитель­ной кровопотере во время операции.

Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет бережное обращение с тканями, а также тщатель­ный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе ме­тода операции при кровоточащих язвах под­вергся коренному пересмотру. Многие оте­чественные и зарубежные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко­торые авторы применяют даже селектив­ную проксимальную ваготомию в сочета­нии с дуоденотомией, обшиванием крово­точащего сосуда с сохранением прив­ратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выпол­няем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на при­вратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий со­суд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию ство­ловой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим спо­собом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обши­ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выпол­нить резекцию желудка. Эта операция по­казана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время опера­ции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухо­левого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутст­вие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эн­доскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболоч­ки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривиз­ны и широкой гастротомии слизистую обо­лочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюш­ных зеркала в разрез желудка и осматрива­ем кардиальную часть, все стенки же­лудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.