Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рво­та, а при язве двенадцатиперстной киш­ки—мелена.

Следует помнить о возможности крово­течения из распадающейся раковой опухо­ли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотече­ния язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях оди­накова. Помогает анамнез и в значитель­ной степени рентгенологическое исследо­вание на высоте кровотечения и эндоскопия.

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочно­го кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровоте­чения.

При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчрев­ной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кро­вотечение обычно появляется после физи­ческой нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы является рентгенологи­ческий.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное крово­течение, связанное с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы (атеросклероз, ги­пертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и ате­росклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не стра­давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с циррозом печени. Об этом же свидельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Крово­течение, связанное с явлениями порталь­ной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровоте­чение нередко возникает до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо использовать спленопортографию, которая позволяет диагностировать место окклюзии в системе портального кровообращения.

Кровотечение может быть также след­ствием заболеваний крови. Люди, страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований свер­тывающей системы крови. Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую кар­тину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (боль­шие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы. Такое сочета­ние встречается у 4,2-12 % больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в над­чревной области, которая постепенно сти­хает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную по­лость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюши­ну, чем обычное содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предло­жено в 1937 г, считалось, что отрицательные данные рентгенологичес­кого исследования при кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сро­ки, когда язва уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или вскоре после его останов­ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­гическое исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения приме­нили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желуд­ка больных, которые находятся в тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в го­ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоя­нии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.

Для обнаружения источника кровотече­ния в неясных случаях используют целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является кровоте­чение, источник которого не может быть установлен на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гид­рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна эмболизация кровоточа­щего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор представляет сложную проблему. Исполь­зуют два основных способа лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжида­тельная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день. Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных меро­приятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося остро­го кровотечения, у лиц не слишком мо­лодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если опери­ровать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что при­чиняет потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови час­то невозможно уже спасти больных, ушед­ших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анам­неза вначале следует применять консер­вативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опаснос­ти оперативного вмешательства при язвен­ном кровотечении. Тем не менее макси­мальная опасность заключается не столь­ко в самой операции, сколько в выжи­дании и длительности постгеморрагической анемии.