Мы являемся сторонниками активной ле­чебно-диагностической тактики. Больного с острым желудочно-кишечным кровотече­нием необходимо госпитализировать в отде­ление интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показа­телей гемодинамики производят эндоско­пию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и боль­шинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить при­чину кровотечения у 25 %. Причину крово­течения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические из­менения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагно­стической, но и лечебной процедурой. Раз­личают два типа кровотечения:

1) пуль­сирующее;

2) свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего со­суда. Наличие видимого кровоточащего со­суда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оператив­ного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгуст­ка предпринимают попытку местно остано­вить кровотечение посредством электро­коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.), фотокоагуляции лазером. Электро­коагуляцию следует производить вокруг сосуда, а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключает­ся в промывании желудка ледяным изото­ническим раствором натрия хлорида, при­менении антацидных препаратов, ингибито­ров протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной кишке ус­ловия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточ­ные факторы свертывания крови (тромбо­циты), что способствует увеличению про­должительности кровотечения. Для воз­действия на кровообращение в стенке же­лудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат. Кро­ме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для снижения желудочной секреции применяют внутривен­ное введение циметидина. Получило рас­пространение внутривенное капельное вли­вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяю­щееся в ответ на введение секретина боль­шое количество содержимого двенадцати­перстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует кислое его содер­жимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и умень­шение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят пос­тоянную аспирацию желудочного содержи­мого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­ти. Зонд держат в желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после останов­ки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.

При кровотечении целесообразно перели­вание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у боль­ных, которые находятся в состоянии кол­лапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определе­ние группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позво­ляющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также не­большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давле­ние и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке при­менять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, по­вышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора аль­бумина до 200-300 мл, прямое перели­вание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­нение объема циркулирующей крови произ­водят под контролем центрального веноз­ного давления. Для этого больному выпол­няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый кате­тер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоеди­няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­нозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное веноз­ное давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав­ление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея­тельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас­ностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­реливанием 500 мл плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора нат­рия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необхо­димо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чере­довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровоте­чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово­точивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер­тываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы­шает 2000 мл.

В случаях массивной кровопотери с раз­витием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объе­ме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться перелива­нием минимума крови — 30 % общего объе­ма возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (ад­реналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­щества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими сред­ствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже крити­ческого уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным артериаль­ным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым рас­стройствам.