Интересен тот факт, что способность эмбриона к им­плантации напрямую зависит от скорости его дробле­ния. Так, в исследовании Staessen с соавт. при переносе эмбриона хорошего качества на стадии 2 и 4 бластоме­ров частота имплантации составила 14 и 21% соответ­ственно. В другой работе сообщается, что если перенесенные эмбрионы достигали стадии не более 2 бластомеров, частота наступления беременности составляла 9,3%, но возрастала до 35,8%, если хотя бы один эмбрион был на более чем двуклеточной ста­дии.

На 3-и сутки культивирования нормально развива­ющиеся эмбрионы достигают стадии 6 - 8 бластомеров и выше. К этому моменту выбор эмбрионов для пере­носа облегчается - часть эмбрионов, на 2-е сутки дро­бившихся нормально, отстает в развитии либо оста­навливается. Однако при анализе качества многокле­точных эмбрионов существует опасность принять безъядерные фрагменты за бластомеры, становящиеся к этой стадии близкими по размеру. В большинстве лабораторий, проводящих ЭКО и ПЭ, перенос эмбрио­нов осуществляется на 2 - 3-и сутки культивирования, причем статистически достоверной разницы между частотой наступления беременности после переноса на 2-е или 3-и сутки не было обнаружено (соответственно 21,9 и 23,5%). Выбор времени переноса должен осуществляться на основании анализа интенсивности и равномерности дробления эмбрионов: если выбор эмбрионов на 2-е сутки затруднен, перенос можно от­ложить на 24 ч.

На 4 - 5-е сутки пребывания в культуре при приме­нении стандартных сред и методик культивирования лишь небольшая часть эмбрионов достигает стадии морулы и бластоцисты, и частота наступления бере­менности не возрастает по сравнению с переносом на 2 - 3-и сутки.

Однако при использовании культуральных систем, отвечающих метаболическим потребностям эмбрионов на этой стадии, можно добиться хороших результатов. Так, при культивировании эмбрионов в присутствии клеток линии Vero (клетки почки обезьяны) было по­казано, что 60% эмбрионов достигают стадии бласто­цисты, а перенос бластоцист дает высокий процент беременности. Особенно это относится к пациенткам с повторными неудачами при переносе более ранних эмбрионов. По данным разных авторов, беременность наступала в 37 - 40% случаев переноса эмбрионов на стадии бластоцисты.

Серьезным возражением против ко-культивирования эмбрионов человека в присутствии клеток других животных является возможность вирусного зараже­ния, поэтому активно разрабатываются среды, опти­мизирующие условия культивирования более поздних эмбрионов (>3 суток). Примером такой среды может служить среда Гарднера (G 2). При культивировании в ней эмбрионов с 3-го по 5-й день бластоцисты фор­мировались из 52% зигот первого дня, частота им­плантации и беременности составляла соответственно 23 и 38%. Сам Гарднер сообщает о 50%-й им­плантации бластоцист, полученных при последова­тельном культивировании в средах G 1,2 (1 - 2-й день) и G 2,2 (3 - 5-й день), в то время как достоверной раз­ницы между частотой наступления беременности по­сле переноса эмбрионов на 3-й и 5-е сутки не наблю­далось (66 и 71% соответственно).

Возможность культивирования до стадии бластоци­сты открывает большие возможности при отборе «луч­ших» эмбрионов, делает более физиологичным мо­мент попадания эмбрионов в полость матки, а также существенно увеличивает процент имплантации, что позволяет переносить не более 2 бластоцист, не опаса­ясь возникновения осложнений, связанных с много­плодием, или снижения вероятности наступления беременности.

ТЕХНИКА ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ

Техника переноса эмбрионов за двадцать лет развития метода практически не изменилась. Здесь мы рассмотрим лишь последовательность действий эмбриолога, не касаясь гинекологических аспектов переноса.

Перенос эмбрионов осуществляют через цервикальный канал в полость матки пациентки с помощью специального катетера. Существует большой выбор таких катетеров, однако наиболее распространенными в мире являются: катетеры Bourn-Wallace, Frydman и Cook-Soft transfer для неосложненных переносов и ка­тетер T.D.T. для осложненных переносов (при загибе матки, извилистом ходе или спазме цервикального канала).

Катетер присоединяют к 1-миллилитровому шпри­цу, набирают столбик (около 0,2 мл) свежей, нагретой до 37°С культуральной среды, затем давление со шприца снимают, шприц переводят в исходное поло­жение и продолжают набирать: сначала пузырек воз­духа, затем каплю среды без эмбрионов, опять пузы­рек воздуха, каплю среды с эмбрионами, отобранны­ми для переноса, пузырек воздуха и еще одну каплю без эмбрионов. Такая последовательность необходима для обеспечения сохранности эмбрионов во время про­цедуры переноса и маркирования их местоположения. Катетер с эмбрионами передают гинекологу для осу­ществления переноса: содержимое, за исключением начального столбика среды, всего около 20 - 50 мкл, попадает в полость матки. Оставшейся средой промы­вают катетер и смыв рассматривают под стереомикроскопом, чтобы убедиться, что все эмбрионы перенесе­ны в полость матки.

СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ

В ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ

Для успешного выполнения программы ЭКО необходимо добиться созревания нескольких доминантных фолли­кулов - суперовуляции. Это значительно повышает воз­можность изъятия и оплодотворения яйцеклетки. Кроме того, отмечено, что при пересадке нескольких оплодотворен­ных яйцеклеток беременность развивается чаще, причем развивается один эмбрион. Этот феномен получил название "функция помощи".

Период развития от раннего преантрального до преовуляторного фолликула у человека занимает пример­но 85 дней, или 3 менструальных цикла (рис.5). После 65 дней роста финальная когорта, состоя­щая из 15 - 20 малых полостных фолликулов, вступает в гонадотропинзависимую фазу роста. В спонтан­ном менструальном цикле в яичнике под влиянием гонадотропинов (Гн), главным образом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), развивается один фол­ликул, а остальные подвергаются атрезии. Секреция ФСГ происходит в аденогипофизе и регулируется гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ), вырабатывае­мым гипоталамусом. Доминантный фолликул облада­ет высокой стероидогенной активностью и продуциру­ет эстрадиол (Е2), необходимый для секреторной трансформации эндометрия и обеспечения условий для имплантации эмбриона. Когда секреция E2 дости­гает критического уровня, происходит резкое возрастание уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), сти­мулирующего овуляцию и лютеинизацию лопнувшего фолликула. ЛГ, как и ФСГ, секретируется клет­ками аденогипофиза и находится под влиянием ГнРГ. Изучение динамики концентрации E2 в перифери­ческой крови показало, что период активного стероидогенеза составляет 5 - 6 дней, после чего концентра­ция е2 резко снижается. Мониторниг E2 используется в клинической практике для определения степени функциональной зрелости доминантного фолликула. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело, которое является основной стероидпродуцирующей структурой яичника, определяющей изменения концентрации Е2 и прогестерона (П) на протяжении лютеиновой фазы менструального цик­ла.