ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Показания к ЭКО

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРАММЫ ЭКО И ПЭ

Культуральные среды

CO2-инкубатор

Идентификация и оценка качества ооцитов

Обработка спермы перед оплодотворением ооцитов in vitro

Оплодотворение ооцитов in vitro

Оплодотворение – теоретические аспекты

Оценка качества эмбрионов

Стратегия переноса эмбрионов

Техника переноса эмбрионов

СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ

ПРИМЕНЕНИИ ЭКО И ПЭ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить те, что на­правлены на восстановление естественной фертильности супружеской пары и те, что используют технику искусственного оплодотворения.

К первым относятся попытки лечения хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургического и нехирургического восстановления проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нару­шенного сперматогенеза. Ко вторым – внутриматочная инсеминация спер­мой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с проти­вовоспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отноше­нии восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспектив­ность последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало ожиданий, возлагаемых на него специа­листами. Так было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной "внешними" факторами (спайками, например), час­тота наступления беременности после реконструктивно-пластических опера­ций довольно велика и составляет 20 - 70% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса).

При непроходимости же маточных труб в истмических отделах, связанной с внутренним адгезивным слипчивым процессом, частота наступления бере­менности даже после микрохирургических операций составляет всего 0 - 5%. В то же время эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском для больной. Поэтому, в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных опера­ций на малые, "лапароскопические", т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

Наиболее распространенными операциями, выполняемыми во время лапароскопии, на сегодняшний день являются: рассечение спаек с целью вос­становления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яични­ков и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников и даже удаление маточной трубы при внематочной бере­менности.

Основным преимуществом оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями является значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения больной к активной жизни.

Однако возможности оперативной лапароскопии ограничены. Выполнение больших реконструктивных операций возможно только во время чревосечения. Эффективность лечения бесплодия после таких операций весьма невелика.

Женщинам с сопутствующими эндокринными нарушениями, которым предстоит лечение бесплодия путем пластической операции на маточных тру­бах, необходима предварительная гормональная коррекция, поскольку эффект подобной операции и последующего восстановительного лечения нестойкий, связан с риском повторного воспаления и рецидива непроходимости труб. В этой ситуации терять время на нормализацию гормональных нарушений по­сле операции нецелесообразно.

Несколько слов следует сказать о противовоспалительном лечении.

Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в резуль­тате банальной или специфической (гонорея, хламидиоз) инфекции, нередко как осложнение аборта.

Однако противовоспалительное лечение не есть лечение бесплодия, но оно необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: снимок матки и труб, лапароскопия с введением в матку красящего вещества, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т.д. Во всех случаях предварительное противовоспалитель­ное лечение позволяет избежать обострения воспалительного процесса и уб­рать факторы, снижающие вероятность наступления беременности и выкиды­ша в том случае, когда она наступила.

Недостаточная эффективность методов, направленных на восстановле­ние естественной фертильности человека в случаях трубного и трубно-перитонеального бесплодия, стимулировала развитие методов искусственного оплодотворения.

Последние годы отмечены стремительным ростом как числа самих ме­тодов искусственного оплодотворения, так и объема их применения. Остановимся вкратце на возможностях и эффективности каждого из этих методов, а также на показаниях к их использованию.

Внутриматочная инсеминация (ИСМ) производится в тех случаях, ко­гда женщина полностью здорова и трубы проходимы, а у мужа имеется сниже­ние оплодотворяющей способности спермы, однако показатели ее таковы, что после некоторых манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотво­рить яйцеклетку после введения непосредственно в матку.

Кроме того, попытка ИСМ производится и при нормальных показателях спермы, если установлена несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием на сперматозоиды шеечной слизи. При этом де­лается расчет на то, что при ИСМ обходится "убийственный" для спермы фактор - шеечная слизь, так как сперматозоиды вводят прямо в полость матки.

В тех случаях, когда сперма мужа совсем плоха или барьер несовмести­мости одолеть не удается, с согласия обоих супругов прибегают к оплодо­творению спермой донора - ИСД. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, РТ, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предва­рительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2 - 3 раза в те­чение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20 - 40%, при ИСД: 50 - 80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, - 4).

Другой разновидностью искусственного оплодотворения является ГИФТ - перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы.

Суть его в следующем: у женщины берут одну или несколько яйцекле­ток, у мужа сперму, смешивают их и вводят в маточную трубу. Условием успеха этой процедуры является своевременность ее проведения, проходи­мость и полноценность маточных труб. То есть показания те же, что и при мужском бесплодии или несовместимости супругов. Иногда прибегают к дру­гому варианту искусственного оплодотворения - переносу эмбриона (зиго­ты) в маточную трубу, так называемую ЗИФТ. Считается, что при ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. Как правило, ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией у женщин с неясной формой бесплодия и проводят однократно.