Состояние больного было удовлетворительным. На 5-й день мальчику разрешили ходить. На 8-й день в связи с остающимся затемнением в левой половине грудной клетки произведена плевральная пункция, но было получено лишь незначительное количество крови. На 11-й день больного выписали домой. Через 1 1/2 года после этого мальчик был оперирован в нашей клинике по поводу травматической диафрагмальной грыжи с большим дефектом левого купола и смещением в левую плевральную полость желудка петель толстого и тонкого кишечника и селезенки.

В данном случае наличие гемоторакса при отсутствии непосредствен-

ной травмы грудной клетки давало возможность предположить разрыв диафрагмы. Не было придано также значение несоответствию обширности затемнения слишком небольшому количеству крови, полученной при пункции.

Вместе с тем у ряда больных клиническая картина разрыва диафрагмы может оказаться столь характерной, что диагностирование его не представляет затруднений. Это бывает, как правило, при обширных разрывах с наступающим сразу же выпадением в плевральную полость брюшных органов. Помимо возможных явлений плевро-пульмонального шока и боли в животе и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку, у пострадавших возникают одышка, цианоз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, связанные со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто присоединяются также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, явления частичной кишечной непроходимости).

Проведенные исследования в этих случаях позволяют установить смещение средостения в здоровую сторону, появление тимпанита в пределах легочного поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего гемоторакса, наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся степенью наполнения выпавших органов.

При возникновении ущемления развивается еще более тяжелая клиническая картина, причем к вышеуказанным явлениям, как правило, присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Сходные признаки возникают и при завороте желудка, сместившегося в плевральную полость.

О ш и б к и д и а г и о з а при разрыве диафрагмы весьма часты. Более того, эта патология в большинстве случаев своевременно не выявляется. Так, из 33 больных, находившихся на лечении по поводу закрытого разрыва диафрагмы и его последствий в дюссельдорфской хирургической клинике профессора Derra, лишь у 8 диагноз был установлен в течение первого месяца после травмы, в то время как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З).

Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость брюшных органов.

При разрыве, не осложненном выпадением, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния. Неизбежно возникающий при этом более или менее выраженный гемоторакс дает либо значительное затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.

Что касается высокого стояния и ограничения подвижности диафрагмы, а также ее парадоксальных движений, то изредка они могут появляться при травматическом парезе этого органа, не сопровождающемся его разрывом (подробнее об этом см. в главе, посвященной релаксации диафрагмы).

Признаком разрыва является также обнаруживаемая иногда деформация контура диафрагмы. В отдельных случаях удается увидеть даже ее дефект (Haubrich, 1956).

Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы нередко ведет к неправильному диагнозу травматического плеврита или пневмоторакса. Ошибка при этом может быть двоякой: либо травматический плеврит или гемоторакс имеются на самом деле и маскируют повреждение диафрагмы, либо же за плеврит принимается рентгенологически определяемая тень выпавшего в плевральную полость органа.

Особенно опасен последний вид ошибки, так как при нем лечебные и диагностические пункции чаще осложняются проколом желудка или кишечника.

Desforges и соавторы (1957) описывают больного, у которого при разрыве диафрагмы было произведено не только пунктирование, но даже и дренирование плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облегчения. Наиболее часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к гибели больного, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом ребер, который и принимается за непосредственную причину гематоракса или пневмоторакса.

О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в плевральнчю полость, весьма часто сообщается в литературе.

Таким образом, при обнаружении затемнения или просветления над диафрагмой при установлении диагноза «травматический плеврит» или «травматический пневмоторакс» нельзя ограничиваться одной лишь обзорной рентгеноскопией, а необходимо прибегать также и к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, а также тонкого и толстого кишечника.

Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением сернокислого бария.

Таким образом, рентгенологическое обследование больного при подозрении на разрыв диафрагмы имеет много общих черт с вялением диафрагмальных грыж (описывается в соответствующих разделах).

Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме, бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение пненмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей.

Чрезвычайно редкое использование диагностического пневмоперитонеума практическими хирургами и рентгенологами при разбираемой патологии объясняется боязнью получить при этом сдавление легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость. Однако опасность возникновения значительного пневмоторакса устраняется при дозированном нагнетании газа непосредственно в рентгеновском кабинете по тонкому пластмассовому катетеру, введенному в брюшную полость через просвет пункционной иглы.

Для уточнения диагноза при разрыве правого купола диафрагмы с выпадением печени Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) рекомендуют производить холангиографию.

Для дифференциальной диагностики частичной правосторонней релаксации диафрагмы с опухолями и кистами печени нами была использована спленопортография. Исходя из этого опыта, мы считаем возможным применение этого метода и у отдельных больных с неясными признаками разрыва правого купола диафрагмы. Однако пользоваться данным методом лучше не в острых случаях, а позже, когда уже полностью отсутствует подозрение на сопутствующее повреждение брюшных органов.