Carlson и соавторы (1958) на основании сводной статистики, приведенной в английской и американской литературе, указывают, что авто-травма была причиной разрыва диафрагмы в 77 случаях производственные и сельскохозяйственные травмы – в 7, падения с высоты – в 5 из 99.

Wichowski и Holmes (1960) считают автотравму причиной 80 % повреждений диафрагмы.

Konrad и Mallinckrodt (19б3) приводят следующую сборную статистику частоты разрывов диафрагмы при тупой травме живота (табл. 1).

Таблииа 1

Частота разрывов диафрагмы по Konrad и Mallinckrodt (1963)

Таким образом, на 893 тупые травмы живота разрыв диафрагмы отмечен 36 раз (47%).

При травме грудной клетки повреждение диафрагмы встречается реже. Из 485 подобных больных, поступивших в дюссельдорфскую хирургическую клинику Derra за 1949 – 1955 гг. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разрыв диафрагмы обнаружен лишь у 4 (0,8 % ).

Согласно В. А. Акбарову (1960) при судебно-медицинских вскрытиях (1954 – 1958) на 575 случаев закрытой травмы грудной клетки разрыв диафрагмы встретился 13 раз (2,2 % ).

Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация груди спереди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Еще Iselin (1907) указывал, что стенки грудной клетки представляют собой для диафрагмы как бы раму, на которой она натянута, и что при значительном сдавлении этой «рамы» в том или ином направлении диафрагма может разорваться.

Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень наполнения полых брюшных органов. С увеличением наполнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара.

Что касается локализации разрыва диафрагмы при тупой травме, то наиболее часто поражается левая ее половина. В статистике Iselin (1907) 31 раз разрыв локализовался слева и лишь 2 раза – справа. Ramstrom и Alsen (1954) из 183 собранных в литературе случаев разрыва диафрагмы отметили правостороннюю локализацию только у 9 больных (4,8б %). Kummrle и Kloss (1957) наблюдали ее у 3 больных из 13, Brunner (1956) – у 1 из 10. По сводной статистике Haubriсh (1956), насчитывающей около 1000 наблюдений закрытых разрывов диафрагмы, в 95 % случаев повреждение локализовалось слева и в 5% – справа.

Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды.

Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы, который наблюдали Мanlove и Baronofsky (1955), Konrad и Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) обнаружил во французской литературе описание 4 подобных случаев.

Ряд авторов отмечает, что разрыв диафрагмы часто происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями (Sinha, 1955). Koss и Reitter (1959), Landois (1943) считают, что наиболее характерным является повреждение сухожильного центра диафрагмы.

Нередко наблюдаются случаи, когда одновременно с повреждением купола происходят разрывы поясничной части диафрагмы с повреждением пищеводного отверстия (Sutherland, 1958).

Иногда при сдавлении нижних отделов грудной клетки может произойти отрыв диафрагмы от места ее прикрепления (И. Д. Корабельников, 1951). С. И. Шумаков (1957) сообщил о больном, у которого при лапаротомии был обнаружен отрыв левой половины диафрагмы по линии ее прикрепления к ребрам от мечевидного отростка до задней подмышечной линии (протяженность отрыва 28 см). Аналогичное наблюдение описано А. Ф. Платоновым (1951). Форма разрыва часто бывает весьма причудливой, а края его неровными и размозженными. В отличие от ранений значительного кровотечения, как правило, не наблюдается.

Прямые закрытые повреждения диафрагмы (разрывы ее сломанным ребром) наблюдаются крайне редко. Blum и Ombredanne в 1882 г. сообщили о 7 подобных повреждениях. Одно наблюдение описал А. Алмазов (1935). Большинство авторов (Landois, 1943; И. Д. Корабельников, 1951; И. И. Сосновик, 1951; Frangini, 1961) только указывают на возможность разрыва диафрагмы сломанным ребром, однако собственных наблюдений не приводят.

Следует указать, что разрывы диафрагмы чаще всего лишь сочетаются с повреждением ребер (как и с переломами других костей скелета), диафрагма при этом разрывается самостоятельно, а не ранится костным отломком. Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) обнаружили сопутствующий перелом ребер у 8 из 16 больных с закрытыми разрывами диафрагмы, Konrad и Mallinckrodt (1963) – у 11 из 33.

Частое сочетание с разрывом диафрагмы переломов костей таза отмечено Desforges с сотрудниками у 8 из 16 больных, Grage, Mclean и Campbell (1959) – у 12 из 21, Bartley и Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, Dе Bakey (19б0) и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel (1958) в 29 случаях из 99 закрытой травмы диафрагмы (сборная статистика) отметили сопутствующий перелом костей таза. По их данным, весьма часто наблюдается сочетание закрытого разрыва диафрагмы с переломами позвоночника. Маnn и Eckmann (19б2) даже считают комбинацию разрыва диафрагмы и симфиза классической. Сочетание разрыва диафрагмы с переломом костей таза в отечественной литературе описано Ф. М. Данович и А. И. Мариевым (1956), А. Ф. Платоновым (1951), С. Н. Ивановым (1961).

При тупой травме, приводящей к разрыву диафрагмы, весьма часто ранятся также паренхиматозные и полые органы. Carlson и соавторы (1958) отметили сочетанное повреждение внутренних органов и диафрагмы у 22 из 99 больных. Grage и соавторы (1959) наблюдали повреждение внутренних органов у большинства своих больных.

Изредка поврежденным оказывается перикард. Vernhet (19б1) сообщил о случае поперечного разрыва диафрагмы, переходившего на перикард, а также привел 4 аналогичных наблюдения, обнаруженные им во французской литературе. Pentti (19б1) описал больного с разрывом диафрагмы и перикадра. В отечественной литературе о таких наблюдениях сообщили Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова (1953), Е. Ф. Зобнин (1962). Периодически сообщения о подобных разрывах появляются почти во всех странах.