Указанные выше признаки, свидетельствующие о прямой зависимости между степенью наполнения желудочно-кишечного тракта и выраженностью симптомов, имеют весьма важное диагностическое значение. На связь симптомов с перемещением внутренних органов в грудную клетку может указывать и усиление одышки в горизонтальном положении больного, при отсутствии заболеваний сердца, что мы наблюдали у 2 больных.

Признаком, который свидетельствует о перемещении газосодержащих брюшных органов в грудную клетку, является ощущение бульканья и урчания в соответствующей ее половине, отмеченное 4 нашими больными и подтвержденное затем при физикальном исследовании.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Расположение рубцов входного и выходного отверстий у 2 наблюдавшихся нами больных позволило даже судить о локализации грыжевых ворот, что и было подтверждено во время операции.

При слепых ранениях выяснение механизма травмы, положения пострадавшего в момент ранения и возможного направления ранящего снаряда также позволяет заподозрить повреждение диафрагмы, особенно при ранениях нижнего отдела грудной клетки и верхней половины живота. Однако и более отдаленное расположение рубцов не исключает такую возможность, и нередко рентгенологическое исследование при слепом ранении с неудаленным ранящим снарядом позволяет диагностировать перенесенное торакоабдоминальное ранение.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. У одного больного, 5 лет, с обширной левосторонней травматической диафрагмальной грыжей мы наблюдали выбухание грудины и прилежащих отделов III – VI реберных хрящей. Нередко грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании от здоровой половины. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание а физическом развитии, что отмечено и у тех наших взрослых больных, у которых грыжа возникла в детском возрасте.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие у одного нашего больного уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении негазосодержащего органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признакам является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Так же как и при перкуссии, характерна изменчивость аускультативных данных при повторных исследованиях, а иногда и в течение одного исследования.

Согласно данным И. Д. Корабельниковым, на 100 больных с травматической диафрагмальной грыжей отмечена следующая частота указанных выше симптомов:

Притупление перкуторного

Звука . 31

Тимпанит над грудной клеткой . 21

Ослабление или отсутствие ды-

хательных шумов 29

Урчание в груди 10

Шум плеска в груди . 7

Смещение сердечной тупости 25

Однако эти симптомы, особенно притупление с тимпаническим оттенком над той половиной грудной клетки, где имеется грыжа, встречаются в действительности еще чаше, а в тех или иных сочетаниях они имели места у всех наблюдавшихся нами больных.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки,

живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. У ряда больных этот диагноз был поставлен нами во время поликлинического приема. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОГТИКА TPABMATИЧECKИX

ДИАФРАГМАЛЬНЫX ГРЫЖ

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы, так же как и при других ее видах, зависит от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных уровня.

Если диафрагма четко не контурируется, об уровне ее расположения можно судить по сдавлению и деформации желудка на уровне грыжевых ворот, что более четко видно при контрастном исследовании.

Однако при больших дефектах, например, при полном разрыве купола, как это мы наблюдали у одного больного, сформированных грыжевых ворот не было и сдавления желудка не наступало. В этих случаях желудок целиком, за исключением кардиального отдела, перемещается н грудную полость, поворачиваясь большой кривизной кверху, причем последняя нередко ошибочно принимается за диафрагму и при грыже ставится диагноз релаксации. Дифференциальный рентгенологический диагноз этих двух заболеваний мы рассматриваем подробно в главе о релаксации диафрагмы.