Нами в 1958 г. оперирован больной Я., 15 лет, через 9 лет после закрытой травмы живота, полученной при автокатастрофе. Разрыв диафрагмы переходил на перикард, в полость которого через дефект размерами 5 см проникал большой сальник.

Таким образом, и з о л и р о в а н н ы е закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются значительно реже, чем комбинированные. И. И. Сосновик (1951) вместе с одним собственным наблюдением суммировал в литературе всего лишь 58 случаев «несомненного травматического изолированного разрыва диафрагмы». Хотя эти данные и являются далеко не полными, они все же хорошо иллюстрируют относительную редкость изолированных закрытых повреждений грудобрюшной преграды.

В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так и при открытых повреждениях могут выпадать желудок, сальник, петли толстого и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует печень. Возможно и перемещение целиком всей

печени в правую плевральную полость, как это наблюдали Маnn и Eckmann (1962).

Пролабирование большей части печени вместе с желчным пузырем у больного с диафрагмальной грыжей, развившейся после закрытой травмы, как сообщает М. Т. Волкова (1955), обнаружил при операции Е. Л. Березов. Пролапс печени при закрытом разрыве диафрагмы наблюдали также Kummerle (1959) и ряд других авторов. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить уже в момент разрыва, в других случаях оно наступает значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Часть авторов объясняют позднее возникновение пролапса двухмоментностью разрыва диафрагмы. Под этим углом зрения Lenggenhager (1960) рассматривает историю болезни 35-легнего врача, упавшего с высоты 8 м у которого при первом рентгенологическом исследовании было отмечено лишь высокое стояние левого купола диафрагмы, а при обследовании через 6 недель (в связи с появлением боли в левой половине грудной клетки) выявлено выпадение в плевральную полость петель тонкого и толстого кишечника. Маnn и Eckmann (1962) аналогичным образом трактуют выпадение в правую плевральную полость печени, возникшее через 24 ч после травмы.

Однако, видимо, правильнее считать, что и в том и в другом случае имел место не двухмоментный разрыв диафрагмы, а обычное позднее возникновение пролапса. Konrad и Mallinckrodt (19бЗ) также относятся скептически к объяснению причин позднего выпадения внутренностей двухмоментным разрывом диафрагмы.

Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через отверстие в диафрагме органов грудной клетки в брюшную полость, наблюдается крайне редко. Т. Я. Арьев и О. А. Михайлова {1953) при операции, произведенной по поводу тупой травмы брюшной полости у мальчика 9 лет, обнаружили что через разрыв левого купола диафрагмы «выпала половина сердца, лишенного перикарда».

Диагностика, клинические проявления

и лечение закрытых повреждений

диафрагмы

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы, сочетающихся с повреждениями других органов, трудна, так как клинические проявления поражения диафрагмы оказываются замаскированными и как бы отодвинутыми на второй план. Кроме того, тяжесть состояния больных в ряде случаев длительное время не позволяет произвести полноценное рентгенологическое обследование. При этом всегда следует учитывать, что

недиагностированный вовремя разрыв диафрагмы может повести к развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможности никогда не следует забывать во всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся сдавлением живота или груди, а также при переломах костей таза.

В то же время диагностика разрыва диафрагмы несколько облегчается в случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждениями внутренних органов. При этом необходимо соблюдать следующее правило: при каждой л а п а р о т о м и и, предпринятой по поводу закрытого т р а в м а т и ч е с к о г о повреждения внутренних органов, должна быть обязательно обследована диафрагма. Это избавит больных в последующем от необходимости в повторном хирургическом вмешательстве по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Примером такой повторной операции является наблюдение Ф. М. Данович и А. И. Мариева (1956), которые описывают 29-летнего больного, сбитого грузовой автомашиной и получившего перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря. Последний был ушит, однако осмотра диафрагмы во время операции не было сделано. Через 29 дней больного пришлось оперировать вновь в связи с выявленной у него травматической диафрагмальной грыжей. Подобных наблюдений описано множество.

Своевременная диагностика и з о л и р о в а н н о г о разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный промежуток времени после травмы. В связи с этим, как показывают клинические наблюдения, очень часто симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, также появляются весьма поздно. Brunner (1956), например, подчеркивает, что лишь в единичных случаях эти симптомы возникают сразу же после травмы.

Таким образом, больных, получивших тяжелую травму живота, необходимо обследовать рентгенологически не только при поступлении в лечебное учреждение, но и при выписке из него.

Удовлетворительное общее состояние пострадавшего и отсутствие отчетливых симптомов со стороны органов грудной и брюшной полостей не должны снимать подозрение на возможность повреждения диафрагмы.

Н. П. Храмцова (1954) описывает мальчика 5 лет, доставленного в клинику сразу после травмы в удовлетворительном состоянии с жалобами на боль в ногах и на незначительную боль в животе. Однако во время контрастной рентгеноскопии, произведенной на следующий день, было обнаружено нахождение желудка в левой плевральной полости.

Возможность разрыва диафрагмы не сопровождавшегося какими-либо отчетливыми клиническими симптомами, иллюстрирует следующее наше наблюдение.

Больной А. в возрасте 7 лет упал под колесо тракторного плуга, которое переехало через грудную клетку. После этого еще продолжал кататься на тракторе. Дома о случившемся ничего не рассказал и врачом осмотрен не был. Отмечал лишь небольшие боли в правой половине грудной клетки, которые затем полностью прошли. После травмы осталась умеренная деформация правой половины грудной клетки, связанная с переломом ребер. С этого времени мальчик стал отставать от сверстников в развитии, отмечать одышку при беге и урчание в грудной клетке. Лишь через 20 лет была впервые диагностирована диафрагмальная грыжа, что и было подтверждено во время операции.

Аналогичными наблюдениями располагают и многие другие авторы.

Иногда разрыв диафрагмы не диагностируется только потому, что хирурги забывают о его возможности и неправильно трактуют имеющиеся симптомы.

Мальчик С., 3 1/2 лет, был придавлен тяжелым бревном (4 м длиной и 0,5 м толщиной), упавшим на нижнюю половину туловища и бедра. После извлечения из-под бревна в течение нескольких минут он оставался без сознания. Через 40 мин после травмы доставлен в хирургическое отделение городской больницы, где при рентгеноскопии была обнаружена жидкость в левой плевральной полости, достигавшая уровня III Ребра. Каких-либо повреждений не отмечено.