Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе является задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипси­на и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паренхимы железы. Одно­временно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, кото­рая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В раз­витии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.

При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбуди­тель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцати­перстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного трак­та, сопровождающаяся дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), облегчающая попадание дуоденального содержимого, активизирующего трипсин, в проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).

2.2 Патологоанатомическая картина

Характерны постепенно прогрессирующая атрофия па­ренхимы железы и разрастание соединительной ткани. Поджелудочная железа бледно-серого цвета, плотная, в большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения стерт, отме­чается воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа, протоки железы могут быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются кисты, реже — кальцификаты. Островковаяткань железы, как правило, в меньшей степени вовлекается в рубцово-воспалительный процесс. Воспалительный процесс может быть диффузным и охватывать всю железу, или ограниченным, локализоваться, например, преимущественно в области головки или хвоста поджелудочной железы

2.3 Классификация

По особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:

1) хронический рецидивирующий панкреатит, характе­ризующийся отчетливыми периодами ремиссии и обострений процесса;

2) бо­левую форму с постоянными болями, доминирующими в клинической карти­не заболевания;

3) псевдоопухолевую форму;

4) латентную (безболевую) форму.

Со сравнительно рано возникающими (и быстро) прогрессирую­щими признаками недостаточности функций поджелудочной железы проте­кает пятая — склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой форме может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.

Выделяются три стадии заболевания: I — начальная; II — среднетяжелая; III—тяжелая (кахектическая, терминальная); II и особенно III ста­дии заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (I—III сте­пени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы

2.4 Клиническая картина

Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев выделяются следующие признаки:

1) боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;

2) разнообраз­ные диспепсические явления;

3) так называемые панкреатогенные поносы;

4) похудание;

5) присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущест­венной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подре­берье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий харак­тер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имити­руя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они мо­гут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые болевые точ­ки и зоны, болезненность в которых при надавливании отмечается с не­сколько большим постоянством. Так, при воспалении головки поджелудоч­ной железы боль может отмечаться при надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежар­дена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяет­ся зона кожной гиперестезии соответственно области иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовле­чен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблю­даются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, присту­пы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются «панкреа­тические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется по­вышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудоч­ной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и вса­сывания в кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреа­титом потеря аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также нахо­дят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепа­титом.