Течение и осложнения. В исходе острого панкреатита могут воз­никать распространенные абсцессы поджелудочной железы, перипанкреатит, флегмона забрюшинного пространства, эмпиема сальниковой сумки, тромбо­флебит селезеночной вены. Смерть больного острым панкреатитом может наступить в результате острой интоксикации продуктами аутолиза железы, шока, сосудистого коллапса, вызываемого выделяющимися вазоактивными веществами, сопутствующего двустороннего некроза надпочечников. Если больной находится в остром периоде, в дальнейшем у него могут появлять­ся псевдокисты поджелудочной железы (вследствие воспалительной инкап­суляции зон некроза и нагноения), ее кальцификаты. Нередко в дальней­шем возникают рецидивы заболевания, и оно переходит в хроническую фор­му. Приблизительно у трети переболевших панкреатитом с течением време­ни выявляется сахарный диабет.

1.4 Диагноз и дифференциальная диагностика

В основе диагноза лежит характерная клиническая картина (резкие боли в верхних отделах живота, рвота, сосудистый коллапс, защитное напряжение мышц передней стен­ки живота в этой зоне) в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом ис­следовании.

Необходимо дифференцировать острый панкреатит и другие заболева­ния, сопровождающиеся резкими болями в верхних отделах живота: абдо­минальную форму инфаркта миокарда, прободную язву желудка или две­надцатиперстной кишки, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, пищевую ин­токсикацию и ряд других заболеваний. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также описанных выше петехий и экхимозов на коже свиде­тельствует в пользу острого панкреатита, однако эти изменения наблюдают­ся не во всех случаях. Электрокардиографическое исследование, как пра­вило, позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику облегчает тщательный анализ клини­ческих симптомов заболевания. Указания на наличие у больного в прошлом язвенной болезни, повторных приступов желчнокаменной болезни в известной степени помогают диагностике, однако острый панкреатит может возникать и на фоне этих заболеваний. Если возникновение рвоты, болей в животе, лихо­радки, диареи отмечается одновременно у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то больше всего оснований предположить пище­вую интоксикацию или кишечную инфекцию (дизентерия, сальмонеллез и т.д.).

1.5 Лечение

Больного острым панкреатитом необходимо срочно госпитали­зировать в хирургический стационар. Лечение в большинстве случаев про­водится консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1-4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера Одди и подавления панкреатической и желу­дочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина суль­фат и др.). В качестве спазмолитических средств широко применяют ганглиоблокаторы и миотропные спазмолитики. Для борьбы с болевым шоком вводят 1-2 % раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди, кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые бло­кады. Для устранения обезвоживания и нарастающей интоксикации орга­низма производят капельные внутривенные и подкожные вливания изотони­ческого раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л. в сутки). Во всех случаях необходимо следить за электролитным составом крови и при необходимости проводить соответ­ствующую его коррекцию.

Одновременно осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение ДВС-синдрома, плазмаферез.

Патогенетическая терапия заключается во введении в организм доста­точной дозы ингибитора трипсина и калликреина — трасилола (контрикала) внутривенно сразу 25 000-50 000 ЕД, а затем 25 000-75 000 ЕД капельно (до 100000—150000 ЕД в сутки). В последующем его назначают в дозе 25000-50000 ЕД дважды в сутки до стихания остроты процесса. Анало­гично действует гордокс (начальная доза 500 000 ЕД, внутривенно капель­но). Дополнительно по показаниям назначают перитонеальный диализ, гемо-и лимфосорбцию.

Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудоч­ной железы проводят лечение антибиотиками. При улучшении состояния больного через 1-3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд) яичный белок, разведенные фруктовые соки, мо­локо; затем диету постепенно расширяют.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксика­ции, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сум­ки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.

Как после консервативного, так и после хирургического лечения боль­ные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансер­ном учете, так как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.

1.6 Профилактика

Профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении рацио­нального режима питания и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевременном проведении холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы. Заболевание встречается сравнительно часто — по данным аутопсии от 0,18 до 6 % случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встре­чается еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический пан­креатит выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у жен­щин, чем у мужчин. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелу­дочной железе, и так называемые вторичные или сопутствующие панкреа­титы, постепенно развивающиеся на фоне других заболеваний пищевари­тельного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.) и па­тогенетически связанные с ними.

2.1 Этиология и патогенез

Этиология первичных хронических панкреати­тов разнообразна. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, хрони­ческий алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто вторичный хронический панкреатит вы­является при ожирении, осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания (особенно инфекционный паро­тит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком, аллерги­ческие состояния.