Ацетазоламид (Диамокс) выпускается по 250 мг для приема внутрь и по 500 мг для инъекций. Используется довольно часто. Препарат легко всасывается в кишечнике и элиминируется только почками. Его t, составляет 3ч. Он накапливается в эритроцитах.

При острой застойной глаукоме ежедневно в несколько приемов принимают по 250–1000 мг препарата, но не менее 250 мг одномоментно. Для профилактики острых нарушений состояния при подъемах на большую высоту рекомендуется на ночь принять 500 мг его в медленно высвобождающей форме. Ацетазоламид используют также при эпилепсии и периодическом параличе. Побочные эффекты встречаются нечасто. Изредка развиваются парестезии, сонливость, лихорадочное состояние, сыпи и дискразия крови. Препарат не рекомендуется применять у больных с печеночной недостаточностью, так как иногда он может провоцировать развитие комы. Могут образовываться камни в мочевыводящей системе, что, возможно, обусловлено уменьшением растворимости кальция мочи, так как уровень цитрата в ней снижается.

Ингибирование карбоангидразы вне почек не сопровождается существенными изменениями в организме. Так, не сколько снижается секреция кислоты в желудке, но клини ческого значения это не имеет.

Дихлорфенамид (Даранид) близок к ацетазоламиду.

КАТИОНООБМЕННЫЕ СМОЛЫ

Явление ионного обмена было открыто в середине XIX века, когда было высказано предположение о возможности, потерь аммония из натуральных удобрений. Было установле но, что при прохождении раствора сульфата аммония через колонку с почвой на ее дно осаждается кальция сульфат. Это явление вызвало удивление, так как электролитическая дис социация солей в те времена была еще не известна. Катионо обменные смолы можно использовать для выведения катионов (например, натрия, калия) из содержимого кишечника. Не будучи диуретиками, они вошли в клиническую практику вначале как часть длительно действующих диуретиков и средств для предупреждения отеков. Затем они были заменены современными препаратами. В настоящее время их ис пользуют в основном при гиперкалиемии.

Смолы представляют собой агрегаты больших нерастворимых молекул, несущих фиксированные отрицательные заряды, которые могут обратимо связывать катионы. Положительно заряженные ионы могут обмениваться с катионами в жидкой окружающей среде в соответствии с их природным сродством, которое для катионов уменьшается в следующем порядке: CawMgoKoNH4)NawH.

Одна из основных сложностей в применении ионообменных смол состоит в отсутствии специфичности, а в клинических условиях, как правило, требуется устранить только строго определенные ионы.

При гиперкалиемии можно использовать внутрь или в клизмах смолу полистирена сульфоната. Она препятствует всасыванию калия, не только поступающего с пищей, но и секретируемого. слизистой оболочкой кишечника (обычно он реабсорбируется в нем). Смолу, высвобождающую натрий (Резониум А), не назначают больным с почечной или сердечной недостаточностью, так как у них может увеличиться количество натрия в организме. Высвобождающая кальций смола (Кальция резониум) может вызвать гиперкальциемию, поэтому ее не назначают при множественной миеломе, метастатической карциноме, гиперпаратиреозе и саркоидозе. Обычно доза препарата составляет 15 г в течение 3–4 дней при приеме внутрь и 30г для ректального введения. Желательно, чтобы препарат, введенный в виде клизмы, задерживался в прямой кишке в течение 9ч, что часто не представляется возможным.

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ

Выбор препарата. Обычно желательно, чтобы больной принимал препараты внутрь, чему удовлетворяют тиазидовые диуретики, однако петлевые диуретики с более коротким периодом действия имеют свои преимущества. При необходимости получить быстрый и выраженный эффект можно назначить для приема внутрь фуросемид или буметанид, а в срочных ситуациях их вводят внутривенно или внутримышечно. Спиронолактон применяют только в комбинации с другими диуретиками, когда они недостаточно эффективны. Выбор диуретика может зависеть от высокого уровня солей мочевой кислоты в сыворотке.

Комбинирование диуретиков. Не рационально комбинировать два диуретика, близких по структуре. Сочетание препаратов разной структуры, как правило, обеспечивает аддитивный эффект или они потенцируют действие друг друга. Однако при лечении мощнодействующими диуретиками, такими как фуросемид, буметанид или этакриновая кислота, не требуется использование других препаратов, хотя в сочетании с ними можно назначать триамтерен, амилорид или спироно лактон как для уменьшения потерь калия, так и для усиления натрийуреза при их длительном применении. При гипераль достеронизме используют спиронолактон.

Терапевтическая эффективность. Мощнодействующие петлевые диуретики вызывают настолько выраженный диу рез, что эффективны при остром отеке легких, но при лечении ими может наступить коллапс вследствие быстрой потери большого объема внеклеточной жидкости.

Поскольку больные могут бесконтрольно принимать препараты внутрь, не исключено развитие передозировки. Ранними ее признаками бывают постуральные явления в форме головокружения (гипотензия), связанные с уменьшением объема крови и повышением в ней мочевины в результате снижения скорости клубочковой фильтрации, затем нарушается электролитное равновесие.

Измерение массы тела больного – самый простой метод контроля за эффективностью лечения диуретиками. Контроль за потреблением жидкости и ее экскрецией более трудоемок и менее точен.

Ограничение приема соли. При задержке натрия в организме в нем задерживается и вода, поэтому один из способов устранения отеков заключается в ограничении приема натрия. Клинически эффективные диуретики увеличивают экскрецию натрия, но при ограничении его приема с пищей произойдет только мобилизация отечной жидкости, Уменьшение количества потребляемого натрия было важной частью лечения до введения в практику принимаемых внутрь диуретиков. При нормальном питании человек получает около 10г натрия хлорида в день (в 1г его содержится около 17ммоль натрия). Если соль не добавляется в пищу, то количество натрия хлорида уменьшается до 2–5 г/сут. Это, как правило, обеспечивает достаточно низкое поступление натрия, но иногда приходится назначать специальную диету с ограни чением соли до 1г/сут. Чрезвычайно строгая бессолевая диета переносится плохо и не необходима. Потребление воды обычно не ограничивают, если только не развивается гипо натриемия.

Лечение больных с отеками

Устранение отеков осуществляется не только с помощью диуретиков. Важно, чтобы при этом была достаточной клу бочковая фильтрация, так как диуретики действуют в почечных канальцах и при достаточной продукции первичной мочи Они менее эффективны.

Отеки сердечного происхождения развиваются, когда сер дечный выброс настолько низок, что перфузия почек стано вится недостаточной. Количество внеклеточной жидкости увеличивается вследствие нарушения почечной гемодинамики. Уменьшить количество внеклеточной жидкости можно, увеличив выведение натрия с помощью диуретиков или снизив потребление натрия с пищей. Для усиления почечного кровотока с целью повышения мочеобразования можно исполь зовать дофамин. Лечение должно быть направлено как на снижение потребности организма в повышении скорости кровотока, так и на повышение эффективности работы сердца.