2. Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, а возможно, и действуют по другим механизмам, например снижая чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина.

3. Гиперкальциемия. Фуросемид уменьшает реабсорбцию кальция в восходящем колене петли нефрона, и в неотложных ситуациях его используют наряду с регидратацией и другими лечебными мероприятиями.

4. Идиопатическая гиперкальциурия. По-скольку она служит причиной мочекаменной болезни, при ней можно применять тиазидовые диуретики, так как уменьше ние внутрисосудистого объема крови провоцирует усиление реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах.

5. Синдром неадекватно высокой секреции антидиу етического гормона. Фуросемид назначают, если гиперволемия становится опасной. Кроме того, необходимо исключить провоцирующие ее лекарственные средства, например хлорпропамид, ограничить потребление воды, отменить антибиотик тетрациклинового ряда демеклоциклин и назначить заменители соли.

6. Нефрогенный несахарный диабет. Это состояние парадоксально корригируется мочегонными средствами, которые, уменьшая объем жидкости в сосудах, усиливают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах и таким образом уменьшают объем мочи.

МОЩНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ, ИЛИ ПЕТЛЕВЫЕ, ДИУРЕТИКИ

Фуросемид (Лазикс) назначают для приема внутрь по 20, 40 или 500 мг либо для инъекций (в ампуле содержится 10 мг/мл препарата). По структуре он близок к тиазидовым диуретикам. Однако точкой приложения его действия явля ется восходящее колено петли нефрона, где препарат нарушает реабсорбцию хлора и натрия . Поскольку в результате в отдел нефрона, чувствительный к альдостерону, попадает большее количество натрия (точка 3 приложения действия), то усиливается обменный процесс натрия с калием и развивается гипокалиемия . Потери хлора ведут к гипохлоремии. В связи с тем что почти все количество профильтрованного бикарбоната реабсорбируется в проксимальных канальцах, длительное использование фуросемида ведет к развитию гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза. Однако, поскольку фуросемид оказывает слабое ингибирующее действие на карбоангидразу проксимальных почечных канальцев, при увеличении его доз потери бикарбонатов уравновешивают склонность к метаболическому алкалозу. Потери магния и кальция увеличиваются под влиянием фуросемида почти в той же степени, что и натрия. Усиление экскреции кальция используется для коррекции гиперкальциемии. Ф а р м а к о к и н е т и к а. Препарат легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, в значительной степени связывается с белками плазмы и экскретируется с мочой главным образом в неизмененном виде или в форме глюкуронида. Период полуэлиминации из крови составляет 2 ч, но при почечной недостаточности он может удлиняться до 10 ч. Фуросемид проникает через плаценту.

П р и м е н е н и е. Препарат эффективен при отеках. Эффект усиливается пропорционально дозе. При приеме внутрь он развивается через час и продолжается около 6ч. Препарат может вызвать диурез до 10 л/сут, при этом не исключено развитие гиповолемии и сосудистого коллапса. При внутривенном введении действие начинается через 30 мин. Этот путь введения показан при остром отеке легких; возможно, отчасти эффективность препарата обусловлена сосудорасширяющим действием, которое наступает раньше, чем усиление диуреза. Важная особенность фуросемида заключается в том, что он эффективен при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, что отмечается при выраженной сердечной и почечной недостаточности, когда другие диуретики не эффективны.

Доза фуросемида для приема внутрь составляет 20–120мг/сут, для внутримышечного или внутривенного введения вначале назначают 20–60 мг. Для усиления диуреза при почечной недостаточности назначают фуросемид в таблетках по 500мг и раствор, содержащий 250мг в 25мл; его вводят внутривенно не быстрее 4мг/мин. Длительное внутривенное введение даже в дозе 4–16мг/ч может быть эффективно при рефрактерных отеках.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы встречаются нечасто, за исключением нарушений электролитного равновесия и гипотензии вследствие уменьшения объема плазмы. Они проявляются тошнотой, панкреатитом, изредка развивается глухота, как правило, временная и чаще при быстром внутривенном введении при очечной недостаточности. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом.

Буметанид (Буринекс) для приема внутрь выпускается по 1 и 5 мг, для инъекций – по 0,5мг/мл. По действию он близок к фуросемиду. Точка приложения его действия – восхо дящее колено петли нефрона.

Препарат быстро и полностью всасывается из кишечника, но почти 1/3 его быстро элиминируется с мочой в неизмененном виде, остальное количество метаболизируется. Период полуэлиминации составляет 11/2ч. Мочегонное действие начинается через полчаса после приема внутрь и прекращается через 4–6ч.

Буметанид применяется по тем же показаниям, что и фуросемид, внутрь в дозе 1–5 мг, внутривенно при остром отеке легких по 2мг.

Он реже, чем фуросемид, вызывает метаболические нарушения. Помимо побочных эффектов, характерных для всех диуретиков, он может вызывать мышечные боли при использовании в больших дозах, иногда он оказывается ототоксичным.

Этакриновая кислота (Эдекрин) выпускается по 50 мг для приема внутрь и для инъекций. По структуре она отличается от других петлевых диуретиков, но по действию на нефрон сходна с фуросемидом. Препарат частично метаболизируется в печени и частично выводится с мочой в неизмененном виде. Его t1/2, составляет 40 мин.

Показания для лечения этакриновой кислотой те же, что для лечения фуросемидом, но первая применяется реже, возможно, в связи с вероятностью побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе и геморрагических осложнений. Как и при приеме фуросемида, мочегонный эффект может наступить быстро и быть сильным, поэтому не исключены развитие гипотензии, гипонатриемии и уменьшение объема циркулирующей жидкости. Внутрь принимают 50–150мг 1–2 раза в день, но при стойких отеках дозу иногда увеличивают до 400 мг/сут. Внутримышечно и подкожно этакриновую кислоту не вводят, так как она оказывает местное раздражающее действие.

Как после приема внутрь, так и после внутривенного введения этакриновая кислота может вызывать потерю слуха, иногда необратимую.

П и р е т а н и д (Ареликс) выпускают по 6 мг. Подобно другим петлевым диуретикам, он ингибирует транспорт ионов хлорида в восходящем колене петли нефрона. После приема внутрь большая часть препарата элиминируется в неизмененном виде с мочой, t1/2 составляет 2 ч. Пиретанид расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и применяется при легкой и умеренной степени гипертензии.

ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Эти диуретики применяются широко, так как они доста точно эффективны при приеме внутрь и вызывают сравни тельно немного побочных эффектов. При лечении короткими курсами или прерывистым методом единственным побочным эффектом может быть гипокалиемия. При длительном приме нении, например при гипертонической болезни, следует учи тывать возможность развития метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, гиперурикемия.