Клинические признаки и патогенез диабетической кетопатии:

Диабетическая кетопатия - это признак у новорожденного, отражающий неблагоприятное влияние сахарного диабета матери на плод. Суть в том, что происходит усиленный рост массы тела и некоторых органов плода: печень, сердце, селезенка. Это сочетается с замедленным развитием функциональных систем. Дети выглядят не только ожиревшими и пастозными, но они имеют характерный кушингоидный тип и некоторую диспропорцию в сложении, то есть при длинном туловище (56058 см) нижние конечности кажутся короткими, голова, особенно, ее мозговая часть маленькая, лицо лунообразное, округлой формы с полными выступающими щеками из-за чего носа и глаза кажутся маленькими. Живот большой, кожа багрового оттенка, цианоз стоп. Но самое главное, это не только внешние изменения, а, к сожалению, имеются изменения со стороны внутренних органов: увеличение сердца, печени и при этом уменьшение тимуса и головного мозга. У этих детей снижена и двигательная активность, имеются все признаки осложнения беременности: гормональные расстройства, нарушения липидного, углеводного обменов, нарушение функции органов и систем. Частота диабетической кетопатии от 5.7 до 42%. Этому способствует гипогликемия, гиперкальциемия и гипербилирубинемия. Наиболее частыми осложнениями являются:

1. Самопроизвольное прерывание беременности;

2. Поздний токсикоз - 30-50%;

3. Многоводие - 30-40%;

4. Пиелонефрит - 16%;

5. Бессимптомная бактериурия - 10%;

6. Кольпит.

Выраженное многоводие не представляет трудностей для диагностики. Для этого надо:

1. УЗИ

2. Динамическое наблюдение: раз в неделю измеряется высота стояния дна матки и размер окружности живота. Будет несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота.

При многоводии матка напряжена, части плода пальпируются с трудом или совсем не определяются. Нарастающее многоводие (2-3-4 литра) приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Беременная не может встать и сделать несколько шагов.

Конечно такая ситуация обязывает досрочно решать вопрос о прерывании беременности.

Лечение многоводия:

1. проведение антибактериальной терапии: пенициллины, цефалоспорины, что зависит от флоры;

2. кроме этого, досрочное прерывание беременности, особенно в случаях нарастания многоводия. Амниотомию надо делать очень осторожно, так как из-за быстрого перераспределения жидкости может быть преждевременное отслойка плаценты;

3. профилактика ГСИ

Угроза прерывания беременности.

Сохраняющая терапия не проводится при тяжелой ретинопатии, диабетической нефропатии. При этом беременность противопоказана. Если нет тяжелых осложнений, то гормональное лечение надо начинать рано. Гормональное лечение включает:

- эстрогены

- прогестерон

Таблетки микрофолликулина (0.01 мкг) назначают по 0.5 таблетки 2 раза в день в сочетании с инъекцией прогестерона (1% 1 мл) внутримышечно. Эта терапия в сроки 4-5 недель. Затем доза эстрогенов уменьшается резко до 1/4 таблетки. После 12 недель беременности, то есть когда подходит к концу формирование плаценты, переходим на 17-оксипрогестерона до 32-34 недели беременности. Полезна активная витаминотерапия: витамина Е, С, А, D. Хороши комбинированные препараты. Для снятия повышенной возбудимости матки применяются токолитики: магния сульфат и др, физиотерапевтическое лечение, ингибиторы простогландинов в малых дозах: ацетилсалициловая кислота, индометацин. В малых дозах аспирин тормозит синтез тромбоксана. Показаны папаверин, спазмолитики, магния сульфат.

Теперь рассмотрим поздний токсикоз беременности как осложнение сахарного диабета. Успех лечения определеяется своевременным патогенетическим и обоснованным лечением. Лечение должно быть комплексным, надо улучшить гемодинамику, восстановить микроциркуляцию в жизненно важных органах, включая маточно-плацентарное кровообращение. Основные принципы лечения:

1. Госпитализация и постельный режим.

2. Лечебно-охранительный режим. Этот режим создается с помощью седативных средств, гипотензивных средств, антиоксиданты, антиаггреганты.

3. Следует избегать применения ганглиоблокаторов. Центральное место, наряду с пипольфеном и димедролом, занимает магнезия. Мы используем седативный, гипотензивный эффекты сульфата магния. Кроме этого, этот препарат обладает противосудорожным, сосудорасширяющим, дезагрегантным, диуретическим эффектами. Назначают сульфат магния при сахарном диабете в индивидуальных дозах. Начинаем с 10 мл 25% раствора, а не сразу по схеме Бровкина. Постепенно учитывая переносимость увеличиваем до 20 мл. препарат сочетаем с дибазолом, папаверином, но-шпой, фенобарбиталом. Целесообразно применяем альбумин - белок плазмы, поддерживающий коллоидно-осмотическое давление. Со второго триместра беременности разводим на физиологическом растворе или растворе реополиглюкина. Применяем витамины В6, С, Д, А, Е, РР. Эффективно применение эссенциале в ампуллах и капсулах. Дело в том, что в состав эссенциале входят эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирными кислотами: линолевая, линоленовая, олеиновая кислоты и витамины. Кроме того, широко используем клофибрат, актовегин, курантил. В последние годы применяют антагонисты кальция. При отсутствии должного лечения гестоза (лечение в стационаре 1-2-3 недели) ставится вопрос о родовозбуждении.

Гестоз начинается до 30 недели беременности на фоне генерализованного спазма сосудов, диабетической нефропатии, многоводия, нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Терапия гестозов имеет свои особенности. Наряду с диетотерапией, инсулинотерапией соблюдаются и общие принципы лечения гестозов. Должна быть осторожность из-за склонности к гипогликемии при применении дроперидола. Обычно вводим дроперидол с пипольфеном. Здесь очень осторожно, так как может быть коллапс. Кроме того, лучше шире применять димедрол, но в индивидуально подобранных дозах, и конечно, спазмолитики. Разгрузочные дни противопоказаны. Особенно разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Ведут больных с сахарным диабетом и в условиях женской консультации и в условиях стационара. Одним из главным условий ведения таких беременных является компенсация сахарного диабета. Компенсация сахарного диабета особенно важна, если этот диабет начинается с ранних сроков беременности. Эта компенсация диабета является методом профилактики осложнений. Если мы справляемся с диабетом, то не будет тех осложнений о которых мы уже говорили. Отметим, что инсулинотерапия показана даже при самых легких формах сахарного диабета. Беременные по высокому риску развития сахарного диабета могут находится под наблюдением женской консультации у эндокринолога и терапевта по месту жительства. При нарастании сахарного диабета больную надо госпитализировать в специализированное учреждение. В Санкт-Петербурге это родильный дом №1 и институт акушерства и гинекологии. Беременных впервые с выявленным сахарным диабетом сразу надо направить в эндокринологоческое отделение, о которых было сказано выше. Госпитализация необходима для дополнительного обследования, определения дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. После родов женщина снова должна наблюдаться эндокринологом. Оптимальным является диспансерное наблюдение этих беременных на базе специлизирующегося на сахарном диабете акушерского отделения. При первой явке в женскую консультацию беременную следует предупредить об осложнениях течения беременности и сомнительном прогнозе для плода. Надо помнить о возможности внезапной смерти плода. Надо предложить прерывание беременности в ранний срок. При отсутствии акушерских осложнений до 20 недель следует лечение проводить в эндокринологическом отделении. Цели госпитализации: