.I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 22 года.

Национальность: русский.

Образование: среднее.

Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.

Семейное положение: холост.

Место жительства: Ивановская обл.,

Поступление в клинику: 14 ноября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на ломящие боли в области поясницы и копчика, больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Боли возникают при движении, наклонах, по мере "расхаживания" уменьшаются. В положении лежа на спине на твердой поверхности болей нет.

Отмечается также тупая боль средней интенсивности в левом тазобедренном суставе при движениях в нем.

После сеанса лечебного массажа больной предъявляет жалобы на ощущение жжения в области поясницы.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, первые признаки заболевания появились в 1994 году, во время службы в армии, когда возникли ломящие боли в пояснице. С того времени боли периодически возникали, а затем прекращались. Периодичность возникновения болей больной указать не может, однако отмечает их связь с физической нагрузкой, движениями в поясничном отделе.

9 августа 1997 года пациент перенес травму - упал на спину. В результате отнялись ноги (отсутствие чувствительности и движения).

С 11 августа больной снова стал ходить, однако сохранилась слабость в левой ноге.

С 9 августа больной находится на больничном листе. В течение 3 месяцев получал амбулаторное лечение (витамины В1, В6, В12 в/м). В стационар поступил в плановом порядке на обследование. Получает витамин В6, ибупрофен. В настоящее время улучшения состояния от проводимого лечения не отмечает, жалобы сохранились.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился в Кинешме, первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. По окончании школы служил в армии в Войсках МЧС и ГО. С момента демобилизации работал грузчиком, с августа 1997 года находится на больничном листе.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Полученные травмы - вывих левого плечевого сустава (1984 г.), перелом II пястной кости левой кисти (1992 г.), перелом лодыжки правой ноги (сентябрь 1997 г.). Черепно-мозговых травм не было.

Аллергических реакций лекарственные препараты не отмечает. Имеется реакция на яблоки.

Переливания крови не проводились.

Из профессиональных вредностей отмечает поднятие тяжестей, частые переохлаждения.

Материальные условия удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Питание регулярное 3-х разовое. Физкультурой и спортом не занимается.

Курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет нерегулярно.

Родители и брат живы, на здоровье не жалуются. Наследственность не отягощена.

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 62 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,8.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен.

Оволосение по мужскому типу, волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти обычной формы без трофических изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет.

Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации, за исключением области поясницы.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена. Имеется умеренная болезненность при движении в левом тазобедренном суставе. В остальных суставах активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Голова округлой формы, лицевой череп преобладает над мозговым.

Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела - 1/6.

Конфигурация позвоночника нормальная. Имеется болезненность при пальпации поясничного отдела; максимально выражена в надостной точке LIV и паравертебральных точках LII-LIV слева.

Ноги прямые, плоскостопия нет.

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 16/ мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, продолжительный, ясный; II тон - высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 110/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв.

Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница