Оппенгейма: отсутствует.

Синкинезий не обнаружено.

Речь

Больной понимает обращённую речь, правильно определяет окружающие предметы, воспринимает простые и сложные предложения, фонематический слух не нарушен. При исследовании артикуляции и отражённой речи отмечается нечёткость произношения звуков и слов. Автоматизированная речь не нарушена. Обозначающие функции сохранены. Повествование правильное. Т.о. у больного имеется нарушение речи в виде дизартрии, связанное с расстройством функции речевой мускулатуры слева. Апраксии, аграфии, алексии, агнозии всех видов нет.

Вегетативная нервная система

В анамнезе отсутствуют указания на головные боли типа мигрени, обморок, меньероподобные приступы, ангионевротический отёк. Кожные покровы розовой окраски, подкожножировой слой выражен удовлетворительно, распределён равномерно. Местный дермографизм --- при лёгком штриховом раздражении передней поверхности грудной клетки рукояткой молоточка появляется белая полоса. Патологического дермографизма не получено.

Рефлекторный дермографизм --- при штриховом раздражении кожи туловища инъекционной иглой через 20 секунд появляется розово-красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1 см, которая удерживается 2 минуты. Пилоромоторный рефлекс --- щипковое раздражение кожи надплечья вызывает появление <гусиной кожи > на одноимённой половине грудной клетки. Исследование глазо-сердечного рефлекса Ашнера не показано. При переходе больного из горизонтального положения в вертикальное происходит учащение сердцебиения с 70 ударов в минуту до 76 ( ортостатический рефлекс ). При переходе пациента из вертикального положения в горизонтального пульс вновь снизился до 70 ( клиностатический рефлекс ). Кожа пациента достаточной влажности и температуры.

Психическая сфера

Сознание больного ясное --- ориентируется в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

Контакт осуществляется легко. Восприятие не нарушено: нет тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных и вкусовых галлюцинаций, иллюзий; психосенсорных расстройств, в том числе расстройства <схемы тела > не обнаружено. Мышление --- нет замедления и ускорения ассоциативного процесса, навязчивых идей, бредовых высказываний; больной оценивает своё состояние критично.

Внимание достаточной привлекаемости и устойчивости.

Память --- больной отмечает в последнее время ухудшение памяти на недавние события, долговременная не изменена. Интеллект соответствует возрасту, образованию и социальному положению.

Личность больного сохранена, признаков невротизации и психопатизации не определено. Настроение устойчивое, ровное.

Сон --- засыпает через 20-30 мин, продолжительность 8--9 часов, сон глубокий, пробуждений не помнит, самочувствие после сна бодрое.

Дневник течения болезни

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head 30.04. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, Жалобы на насильственные движения в конечностях слева, нарушение артикуляции, асимметрию лица.

Объективно: атетоз слева, гемиспазм мимических мышц лица слева, дизартрия, мозжечковая атаксия. Стул 1 раз. Диурез без особенностей. Режим стационарный. Диета No 15. Гигиеническая ванна. Кавинтон, никотиновая кислота, цианокобаламин, ноотропил. Массаж конечностей.

Электрофорез. (Схемы и дозы см. в разделе <Лечение >)

5.05. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное. Изменений характера жалоб и объективных данных нет.

Стул 1 раз.

Режим, диета без изменений. Лечение тоже.

longtable

Обоснование диагноза

При изучении анамнеза больного прослеживается факт многолетнего страдания с младенческого возраста, связанного с патологией нервной системы. Учитывая то, что заболевание диагностировано после патологически протекавших родов (наложение акушерских щипцов на 8 месяце гестации) предполагается, что имело место перинатальное поражение, вследствие гипоксического состояния лода на фоне эклампсии матери. Такая ситуация объясняет слабую родовую деятельность и раннее родоразрешение. Однако, следует учесть, что сами акушерские щипцы могли привести к механической травме черепа новорожденного с повреждением отделов ЦНС. Учитывая клиническую картину поражения, практически одинаково выраженную во все периоды жизни, диагностируется очаг необратимого поражения в следующих структурах головного мозга: полосатое тело с волокнами к бледному шару и stantia nigra справа

--- проявляется атетозом и лицевым гемиспазмом слева, гипотонией мышц; мозжечок --- диффузно поражены полушария и червь, проявляется статической и динамической мозжечковой атаксией одинаковой с обеих сторон;

возможно, отдельные волокна пирамидного пути на уровне промежуточного и среднего мозга справа, что проявляется положительным рефлексом Бабинского (без клиники центрального пареза) и дизартрией (IX пара). Диагноз клинический: Резидуальные явления перинатального поражения центральной нервной системы с преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.

Учитывая яркую клиническую картину и богатый анамнез необходимость дифференциальной диагностики отпадает.

Лечение

Режим клинический

Диета No 15

Медикаментозная терапия:

Кавинтон --- таблетки по 0,005 г, по одной таблетке 3 раза в день в течение месяца

Цианокобаламин 0,01 % 1мл ежедневно, No 10, в/м

Никотиновая кислота 1 % 1мл ежедневно, No 15, в/м

Ноотропил --- капсулы по 0,4; по одной капсуле 3 раза в день

Физиотерапевтическое лечение

Массаж левосторонних конечностей No 12

Электрофорез с новокаином 0,25 % на левую лицевую область No 5

Литература

Гусев Е.И. и др. Нервные болезни.

Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. 2 тома.

Антонов И.П., Шанько Г.Г. Гиперкинезы у детей.

Никитина М.Н. Детский церебральный паралич.