Окончательный диагноз

Суммируя все выше сказанное, а также учитывая все диагностические мероприятия, которые возможно провести в стационаре выставляется окончательный диагноз:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Гепатит -- на основании цитолитического синдрома, синдрома интоксикации, желтухи. Острый --- т.к. явления возникли впервые и ярко выражены, в крови антитела IgM. В --- на основании маркеров.

Желтушная форма --- манифестация в виде желтухи. Средняя степень тяжести --- выражен общеинтоксикационный синдром, опасности летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается.

Эпикриз

x, поступил в стационар 4.04.1998 г. --- на 17-ый день болезни. Дата начала болезни: 19.01.1998 г. Дата начала курации: 6.01.1998 г. --- на 19-ый день болезни.

Диагноз направления: Инфекционный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

При поступлении предъявлял жалобы на:на желтушное окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость, раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная боль, головокружение. В анамнезе заболевания: заболел 19 марта, когда на фоне полного здоровья появились иктеричность склер и головная боль. В течение последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта. Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо лечения не проводилось. После получения результатов обследования пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с вышеуказанным диагнозом. В эпиданамнезе тюремное заключение, которое завершено в прошлом году, случайные половые связи, низкий социальный статус.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации, плотновата. Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное. Систолический шум на верхушке.

Параклинически:

значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Отмечено увеличение АЛТ, АСТ, в особой степени АЛТ.

Маркеры гепатитов: HbsAг +, анти HbsIgM +.

На основании выделенных синдромов --- желтушный, цитолитический, общеинтоксикационный, гепатоспеленомегалический --- выставлен диагноз.

Диагноз клинический: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Назначено лечение:

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика клиническая --- улучшение общего состояния, тенденция к нормализации размеров печени, практически исчезла желтушность кожи; и лабораторная --- нормализация фракций билирубина, тимоловой пробы, АЛТ остается высокой, АСТ имеет тенденцию к нормализации.

Выписка.

Пациент будет выписан при полном клиническом выздоровлении и нормализации всех лабораторных показателей (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, др.)

Допустимо выписать при:

умеренном высоком показателе АЛТ и тимоловой пробе при нормальных размерах печени и показателей билирубинового обмена; некотором увеличении печени при нормальных функциональных пробах; сохранении умеренной общей симптоматики, утомляемости, слабой иктеричности склер, при нормальных размерах печени и функциональных пробах.

Рекомендации:

Продолжать дальнейшую диагностику и лечение острого гепатита.

При улучшении состояния пересмотреть диету.

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни.

Целесообразен переход на оральные детоксиканты. Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Энтеросгель на 5-7 дней.

В периоде стойкой реконвалесценции допустим прием мягких желчегонных (никодин, слабые отвары желчегонных трав). Каждый сбор применяют не более 10 дней. Применение грелки при приеме трав противопоказано.

Следует контролировать функциональное состояние печени, лечить сопутствующие заболевания.

Прогноз:

Серьезный в виду опасности развития гепатокарциномы в течение 20 лет.

Вероятно развитие постгепатитного синдрома, проявляющегося астенией, чувством тяжести и распирания в правом подреберье, дисфункцией ЖКТ. Диспансерное наблюдение: явка в поликлиннику обязательна в течение 1 месяца после выписки. Наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники через 3, 6, 9 и 12 месяцев с объективным обследованием, проведением анализов клинических мочи и крови, биохимического анализа крови (билирубин, АЛТ, АСТ, показатели холестеринового обмена, тимоловая проба, др.), определение HbsАг и антиHbsIgG.

Список литературы

С.Д. Подымова.

Острый вирусный гепатит: Эпидемиология, клинические проявления, диагностика различных этиологических вариантов. Электронная версия Русского Медицинского Журнала.

Ж.И. Возикова. Острые вирусные гепатиты. Электронная версия журнала <Лiкування та Дiагностика >, 2--3'97.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. --- 2-е изд.

--- М.: Медицина, 1995. --- С.543--558.

Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.

--- С.147--173.

Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн.

--- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- С.45--51, 144--149.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2