электрокардиограмма

От 06.04.2004.

PR=0,20

QRS=0,12

Частота сердечных сокращений – 69 уд./мин.

Заключение: ритм синусовый. Горизонтальное положение сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. Возможны рубцовые изменения миокарда в области верхушки.

От 13.04.2004.

PR=0,20

QRS=0,09

Частота сердечных сокращений – 54 уд./мин.

Заключение: синусовая брадикардия с урежением сердечного ритма от 06.04.2004.

эхокардиография

От 16.04.2004.

Диаметр аорты 40 мм. (N <= 40 мм.).

Створки аортального клапана уплотнены, раскрытие створок в норме (N >= 15 мм.).

Диаметр левого предсердия 52 мм. (N <= 40 мм.). Створки митрального клапана уплотнены, движутся в противофазе.

Диаметр левого желудочка - 59 мм. (N <= 55 мм.). МЖП = 16 мм. (N = 6-11 мм.). ЗСЛЖ = 14 мм. (N = 6-10 мм.).

Фракционный выброс = 40% (N = 55-77%).

Зоны дискинезии стенок левого желудочка: акинез всех апикальных, бокового, среднего, гипокинез средних, заднего, нижнего сегментов.

ПЖ не расширен (N <= 30 мм.).

Нижняя полая вена – диаметр в норме (N <= 25 мм.). Экскурсия стенок при дыхании не снижена.

При Доплер-эхокардиографии:

МК: соотношение скоростей Е/А > 1,0;

систолическое регургитация III степени;

ТК: глубина регургитации I степени;

КЛА: время ускор. потока не укорочено, регургитации.

Заключение: Дилятация левых камер сердца. Показатели глобальной сократимости левого желудочка снижены. Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу («псевдонормальный») тип. Умеренно-выраженная недостаточность митрального клапана. Акинез области верхушки, задней и боковой стенок левого желудочка.

Ультразвуковое исследование.

Печень.

КВР правой доли 126мм (N<=150мм). Нижний край закругленный, контуры ровные. Общая эхогенность паренхимы повышена, структура однородна. Сосудистая сеть не расширена. Диаметр сосудов и протоков: V.portae 11мм (N=15мм), d.choledohus 9 (N<=6-7мм, после холецистэктомии <=10мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь.

Удален.

Поджелудочная железа.

Толщина

· головки железы составляет 28мм (N<=35мм),

· тощина тела 15мм (N<=20мм),

· толщина хвоста 17мм (N<=35мм).

Эхогенность паренхимы повышена. Структура железы однородна.

Почки.

Селезенка.

Лоцируется нечетко, не увеличена. Эхогенность средняя. Структура однородна. Селезеночная вена не расширена.

Заключение:

Повышение эхогенности печени, поджелудочной железы. Обнаружены кисты правой почки, а также конкременты в левой почке.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

От 5. 04. 04.

Легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных изменений нет, усиление легочного рисунка. Синусы свободны. Корни структурны, расширены; аорта развернута. Тень сердца расширена влево.

Заключение: признаки застойных изменений в легких, увеличение левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании наличия факторов риска: мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертония; характерного ангинозного приступа (имевшего место в 1996г) – перенес острый инфаркт миокарда. Диагноз ИБС, острого инфаркта миокарда был подтвержден при прохождении курса лечения в стационаре. Отмечающиеся после загрудинные боли с типичной иррадиацией, возникающие после физической нагрузке купирующиеся в покое или через 1-2 минуты после приема нитроглицерина – можно расценивать как стенокардию. Возникновение подобных приступов при небольшой физической нагрузке, иногда в покое (что отмечается за последние годы) – дает основание расценивать эти приступы как стенокардию III функционального класса. Пароксизмы мерцательной аритмии, имевшие место неоднократно в анамнезе, связаны с основной имеющейся патологией сердца. Имеющаяся артериальная гипертония – носит эссенциальный характер, так как в течение многолетнего периода, при обследовании были исключены симтоматические гипертонии. Учитывая развившейся на фоне артериальной гипертонии ОИМ у больного имеет место артериальная гипертония III стадии. Учитывая эпизоды максимального подъема АД до 240/140, данная артериальная гипертония 3 степени; учитывая факторы риска, перенесенный инфаркт миокарда, - имеется 4 степень риска (очень высокий риск). Учитывая появление инспираторной одышки, приступов удушья (сердечная астма), отеков нижних конечностей – у больного на фоне кардиальной патологии развилась застойная сердечная недостаточность по бивентрикулярному типу). Учитывая выраженные признаки застоя по обоим кругам кровообращения – имеет место НК II Б cтадии (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко). Признаки серьезного поражения сердца подтверждаются ЭКГ (рубцовые изменения),ЭХО-КГ – обширные зоны акинеза, нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка.

Помимо основоного заболевания у больного имеется сопутствующие заболевания: хронический бронхит (развитию последнего сопутствовала профессиональная вредность – угольная пыль); желчекаменная болезнь (в 1998 г удален желчный пузырь по поводу калькулезного холецистита); хронический гастрит и хронический колит (по анамнестическим данным), почечно-каменная болезнь и поликистоз правой почки (по данным анамнеза и УЗИ – исследования) Таким образом, учитывая выше сказанное можно сформулировать полный клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС, На фоне артериальной гипертонии III стадии (3 степени, 4 степени риска); стенокардия III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (пароксизмы мерцательной тахиаритмии).