Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул ежедневный, бывают запоры. Отхождение газов свободное, без запаха.

Исследование органов пищеварения

Полость рта - запах обычный.

Губы

Слизистая оболочка губ красновато-розового цвета, умеренно влажная. В углах рта никаких изменений не наблюдается.

Язык

Нормальной величины и формы, чистый и влажный. Красного цвета. Сосочки языка выражены хорошо. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны

Розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев

Слизистая розового цвета, отечности не наблюдается.

Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота

Живот округлой формы, симметричен, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. В правой верхней части живота в области желчного пузыря виден рубец (следствие перенесенной операции холецистэктомии). Под мечевидным отростком имеется подкожное образование-липома. Грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.

Окружность живота на уровне пупка=89см.

Перкуссия

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Пальпация

а) поверхностная

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера – отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

б) глубокая

-Сигмовидпая кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижней третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно эластической консистенции, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, не урчит.

-Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbiilioiliaceae dextra, цилиндрической формы, диаметром 2,5см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, урчит.

Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Аппендикс не пальпируется.

-Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в соответствующих областях: на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, не урчат.

-Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в пупочной области, поперечно расположен, диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, урчит.

-Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка и обращена выпуклостью книзу в виде мягкого гладкого валика, подвижность которого ограничена, безболезненна, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, ощущение соскальзывания с порожка.

Методом сукуссии жидкость в желудке не выявлена.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация живота

Выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

ГЕПАТО -_БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

При осмотре печеночной области пульсации, кожных венозных коллатералей, подкожных кровоизлияний, сосудистых звездочек не выявлено. Асцита нет. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует: по l.axillaris anterior – на 1 см ниже X ребра, по l.media clavicularis dextra – на 3 см от края реберной дуги, по l.parasternalisv dextra – на 4,5 см ниже края реберной дуги, по l.mediana anterior – на 7 см ниже мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : первый прямой размер 13 см, второй прямой размер 11 см, третий косой размер 10 см.

Край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь удален.

Система органов кроветворения.

Кожные покровы нормальной окраски. Болезненности при поколачивании по грудине и трубчатым костям не выявлено.

Селезенка не пальпируется. Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний край не выходит за пределы левой лопаточной линии. Границы: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Длинник селезеночной тупости – 8 см. Поперечник – 6 см.

Система мочевыделения

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек: Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади = 34 см.

Симптомы: Грефе, Мари, Дальримпля-Штельвага отрицательны.

Нервно-психический статус

Жалобы: бессонница, чувство страха.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон неглубокий, общей продолжительностью 8-9 часов. Засыпает плохо. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Тремор пальцев рук отсутствует. В позе Ромберга устойчив.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Рентгенография грудной клетки

5. ЭКГ в динамике

6. ЭХО-КГ

7. УЗИ – органов брюшной полости

данные лабораторных и дополнительных методов исследований

РАСПОЛОЖИТЬ АНАЛИЗЫ В СЛЕДУЮЩЕМ ПОРЯДКЕ: ВНАЧАЛЕ ВСЕ АНАЛИЗЫ оБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ , ЗАТЕМ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ, ЗАТЕМ БИОХИМИИ КРОВИ, рентгенографию гр. кл.ЗАТЕМ экг, ЗАТЕМ ЭХО-КГ см план обслед.