Паспортная часть

Ф.И.О. - Мартынов Игорь Васильевич.

Пол: - мужской.

Год рождения: - 29 июня 1934 года.

Проживает по адресу: г.Москва, ул.Николо -Ямская, д.45, кв.77.

Телефон: 912-22-09.

Место работы и профессия: ООО Спортшкола «Олимп Центр», тренер.

Дата госпитализации: 05.04.2004.

Диагноз при поступлении: ИБС на фоне артериальной гипертонии III стадии (3 степень 4 степени риска), стенокардия 3-4 функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (пароксизмы мерцательной тахиаритмии).

Жалобы при поступлении

Острая нехватка воздуха. Инспираторная одышка и сердцебиение, при небольших физических нагрузках. Эпизодически, по ночам, ощущение острой нехватки воздуха, постепенно проходящее при принятии положения сидя или вертикального положения. Отечность нижних конечностей, усиливающееся к вечеру. Кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты. Снижение аппетита, периодические запоры.

Anamnesismorbi

Из анамнеза известно, что с 1960-х годов у больного отмечены повышенные цифры артериального давления, при обследовании симптоматические артериальные гипертонии, в том числе почечного генеза, - были исключены, наблюдался амбулаторно с диагнозом гипертоническая болезнь. За последние годы максимальные цифры АД до 240/140 мм. рт. ст., адаптирован к АД в пределах 130-150/80 мм. рт. ст. Лечился нерегулярно (энап, гипотиазид).

В 1996 году возник приступ резчайших болей сжимающее–давящего характера за грудиной, иррадиирующих в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, не купирующиеся неоднократным приемом нитроглицерина. Болевой приступ длился более 1,5 часов, сопровождался общей слабостью, ощущением нехватки воздуха, страхом смерти, выраженной потливостью. Боли были купированы бригадой СМП, после чего больной был госпитализирован в близлежащую больницу. Проходил в стационаре лечение с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда. В постинфарктоном периоде отмечались приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, проходящих в покое или через 1-2 минуты после приема нитролглицерина. Принимал нитросорбид, кардикет. После перенесенного инфаркта миокарда, эпизодически отмечались «перебои» в работе сердца. За последние несколько лет неоднократно возникали пароксизмы мерцательной тахиаритмии, купировавшиеся по СМП. За последние несколько лет отмечает возникновение приступов жжения и давления за грудиной при минимальных физических нагрузках (проходят в покое или после приема нитроглицерина через 1-2 минуты). Эпизодически отмечалась тяжесть в правом подреберье и пастозность голеней к вечеру. Постоянно принимает Амловаз, Кардикет. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда появились одышка при небольших физических нагрузках, чувство нехватки воздуха по ночам; появились отеки голеней, стоп, затем отеки нарастали, появились отеки мошонки. Самостоятельно принимал верапамил. При обращении в поликлинику по месту жительства была заподозрена правосторонняя нижнедолевая пневмония, по поводу чего в течение 10 дней принимал Ципрофлоксацин. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии госпитализирован в 23 ГКБ.

Anamnesisvitae

Родился в срок в Ульяновской области в 1934 году (возраст матери – 21 год, здорова). Родился в семье первым. Вскармливался молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и воспитывался вместе с двумя младшими братьями. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, по окончании школы пошел в армию (инженерно-технические войска). После службы в армии закончил институт. Какой????????? Работал с 1965 года - водолазом, кочегаром, грузчиком.

Условия труда.

Трудовую деятельность начал в 20 лет. Работал с 1965 года - водолазом, кочегаром, грузчиком. В данный момент работает тренером каким????? в спортшколе. Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставляется ежегодно, в летнее время.

Профессиональные вредности.

Работая кочегаром, имел постоянный контакт с угольной пылью.

Семейный анамнез.

Женат. Имеет двоих сыновей (1965 и 1971 годов рождения), четырех внуков. В данный момент живет в городе Москве в двухкомнатной квартире с женой отдельно от детей. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого. Сон 8-9 часов в сутки. Не курит. Алкоголь употребляет в меру.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания.

В детстве болел скарлатиной, малярией. Эпизодически болел гриппом, ОРВИ, ангиной. С 60-х годов страдает артериальной гипертонией. В 1996 году перенес острый инфаркт миокарда. В 1998 году – холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. В 2002 году – гепатит «А». Страдает тромбофлебитом глубоких вен. Туберкулез, сифилис, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез.

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными бытовыми, лекарственными и пищевыми веществами не отмечалось.

Наследственность.

Данных о состоянии здоровья дедушек и бабушек по родительским линиям больной не имеет. Мать жива, родилась в 1913 году. Отец умер. Отягощающих наследственных факторов нет. В настоящее время ближайшие родственники никакими заболеваниями не страдают.

Statuspraesensobjectivus

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нарушения осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 173 см., вес 69 кг.

Кожные покровы.

На момент осмотра кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка.

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. В эпигастральной области обнаружена липома. Указать размер (…х…. См)

Лимфатическая система.

Затылочный, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система.

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы.

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

Окружности суставов на момент осмотра.