4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.

Холецистэктомия (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря

Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов опе­рации на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и не­мецкому хирургу Керу.

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.

Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2— 3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу раз­резом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко ; его начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют кни­зу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпа­цию желчного пузыря. Желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцати­перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная пе­ревязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возни­кает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруд­нена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изо­лировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двена­дцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впаде­ния в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно обра­зующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток наклады­вают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчно­го протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к об­разованию амулообразного расширения (новый "желч­ный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузыр­ный проток между ними пе­ресекают, культю прижига­ют йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и не­сколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру правую ветвь пече­ночной артерии, от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделе­нию желчного пузыря. Если он резко рас­тянут жидким содержимым, целесообразно предвари­тельно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брю­шины пузыря на печень. По этой линии брюшину осто­рожно рассекают вдоль од­ного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся гидравлической препаровкой 0,25% раствором но­вокаина по А. В. Виш­невскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадца­типерстной связки продол­жают на стенку пузыря в ви­де двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, яо-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема пищи, затем щадящая дие­та ¹ 5а). Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового обмена, устранении очагов инфекций.