ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. История болезни
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
|
Билирубин общий |
22 мкмоль/ л |
|
Билирубин прямой |
7 мкмоль/ л |
|
Белок общий |
69 г/ л |
|
АлАТ |
349 ЕД/ л |
|
АсАт |
171 Ед/л |
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.
3. Общий анализ мочи.
|
05.04.03 |
07.04.03г | ||
|
Количество |
120мл |
80 мл |
120 мл |
|
Цвет |
Соломенно - желтый |
Соломенно - желтый |
Соломенно - желтый |
|
Прозрачность |
Мутная |
Мутная | |
|
Реакция |
кислая |
кислая | |
|
Удельный вес |
1016 |
1020 | |
|
Белок |
0.33 г/л |
Следы | |
|
Эпителиальные клетки |
В большом количестве |
3-4 в п/з |
3-4 в п/з |
|
Лейкоциты |
1-2 в п/зр |
1 - 2 в п/зр |
1-2 в п/зр |
|
Эритроциты |
1-2 в п/зр |
Нет |
нет |
Заключение: моча без грубых патологических нарушений
4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
|
Дата обследования |
05.04.03 |
06.04.03 |
07.04.03 |
09.04.03 |
10.04.03 | ||
|
.L – амилазав 6ч 00 мин |
149,6 ( в 10ч. 30 мин.) |
133,2 |
27,7 | ||||
|
L – амилазав в 18ч. 00 мин |
166,5 |
111 |
39,6 |
66 |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.
8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит
|
Cимптом |
Острый холецистит |
Острый аппендицит |
Язвенная болезнь |
Почечная колика |
|
Характер болей |
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье |
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные |
В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов |
В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
|
Прочие жалобы |
Тошнота, рвота, не приносящая облегчения |
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка |
Диспепсические симптомы |
Возможна дизурия |
|
Анамнез |
Желчекаменная болезнь |
Нет |
Язвенная болезнь |
Мочекаменная болезнь |
|
Развитие |
Обычно подострое |
Острое |
Чаще хроническое |
Острое |
|
Объективное обследование |
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно |
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация |
Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует |
Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
|
Дополнительное обследование |
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови |
Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении |
Чаще без особенностей |
Эритроцитурия |
