Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Возраст: 66 лет.

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Диагноз клинический:

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

в) осложнения: -

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

Ф.И.О куратора:

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

срок курации: с

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.

ANAMNESIS VITAE

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 165 см

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

системы.

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5