Хроническая венозная недостаточность III степени.

Дифференциальный диагноз.

У курируемой больной наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеванями:

1) Посттромбофлебический синдром

2) Вторичный варикоз

3) Лимфедема

4) Рожистое воспаление

1. Посттромбофлебический синдром.

Оба эти заболевания проявляются сходными клиническими признаками:

- умеренная отечность в пределах голени и стопы

- варикозное расширение поверхностных вен

- гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки

Однако отличием от варикозной болезни является наличие тромбофлебитического поражения вен, предшествовавшего появлению варикозного их расширения, быстрого прогрессирования процесса, более выраженных жалоб на утомляемость, чувство тяжести и тупые боли в ногах, значительных отеков в начале обострения. Для посттромбофлебического синдрома характерен “рассыпной” тип варикозного расширения вен, отрицательная маршевая проба Дельбе-Пертеса, что указывает на несостоятельность глубоких вен.

Для варикозной болезни характерно

- незаметное возникновение и медленное прогрессирование заболевания

- отсутствие тромбофлебита в анамнезе

- менее выраженные жалобы

Таким образом, клиническая картина и данные анамнеза заболевания при ПТБ не совпадают с данными больной, поэтому посттромбофлебический синдром можно исключить.

2. Вторичный варикоз. Заболевания имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании увеличения длины и объема конечности.

3. Лимфедема

В этиологии лимфедемы выделяют две формы: врожденную (первичная) и приобретенную (вторичная). Хронический безболевой отек, локализованный обычно на нижних конечностях; может быть первичным (наследственным) или вторичным, обусловленным повреждением в лимфатической системе или обструкцией (рецидивирующий лимфангиит, опухоль, филяриатоз, послеоперационные рубцы, травматические повреждения).

Физикальное обследование

В отличие от варикозной болезни пальпация отёка при лимфедеме не оставляет вдавлений. При лимфедеме отёк мягкий, безболезненный, кожа над отёчными тканями легко собирается в складку, не спаяна с окружающими тканями. Поражённая конечность значительно увеличена в объёме

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости и таза, а также компьютерная томография подтверждают изменения, возникшие в результате обструкции. Лимфангиография или, реже, лимфосцинтиграфия подтверждают диагноз.

Таким образом, клиническая картина и данные лабораторных методов исследования при лимфедеме не совпадают с клинической картиной и данными лабораторных методов исследований у данной больной, поэтому это заболевание можно исключить.

4. Рожистое воспаление

Признаки сходства: местные симптомы: боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи, при осмотре выявляются гиперемия и отек кожи. На месте воспаления в дальнейшем появляется шелушение кожи. Местные изменения держатся 5-15 дней; могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи

Признаки отличия: при рожистом воспалении в анамнезе присутствуют данные о травме, повреждении кожи или врачебных манипуляциях на нижних конечностях. Инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней. Первичная рожа начинается, как правило, остро, с симптомов общей интоксикации. Температура тела повышается до 39-40гр. °С, появляются общая слабость, озноб, головная боль, миалгия, в тяжелых случаях могут быть судороги, бред, раздражение мозговых оболочек. Местные симптомы отмечаются через 10-24 ч от начала болезни.

Рецидивы рожи могут возникать в период от нескольких дней до 2 лет после перенесенного заболевания - при варикозной болезни течение заболевания прогрессирующее. При более позднем (свыше 2 лет) появлении рожи говорят о повторной роже. Она локализуется обычно на новом участке кожи. Рецидивированию способствуют недостаточное лечение первичной рожи, остаточные явления после рожи (лимфостаз и др.).

Таким образом, клиническая картина и анамнестические данные при рожистом воспалении не совпадают с клинической картиной и данными лабораторных методов исследований у данной больной, поэтому это заболевание можно исключить.

Консервативное и оперативное лечение

Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни является эластическая компрессия конечности. Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижних конечностей. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют развитие трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы. Накладывают повязку утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Необходим полу постельный режим, так как исчезают отеки, ощущение тяжести, боли. Каждому больному, поступающему на стационарное лечение рекомендуется режим, предполагающий чередование ходьбы в эластических бинтах и с пребыванием в постели с возвышенным положением нижних конечностей.

Но данной больной необходимо хирургическое лечение: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

Показания к операции:

1. Наличие варикозной болезни;

2. Выраженный болевой синдром;

3. Утрата работоспособности;

4. Трофические расстройства голени;

5. С косметической целью;

6. Для профилактики осложнений.

Выбор и обоснование метода обезболивания

Был проведен комбинированный масочный наркоз: вводный – кетамин 200мл

- реланиум 2,0

Наркоз: фторотан в потоке N О2 : О2 (3:1)

Гемодинамика стабильна. После операции в палату была доставлена в сознании.

Обоснование: операция была проведена на поверхностных тканях, где нет больших рефлексогенных зон и понижена болевая чувствительность. Не требовалось введения миорелаксантов.

Описание операции.

Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.