Больной: Тихоновой В.Н., 52 лет.

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.

Хроническая венозная недостаточность III степени.

Операция: венэктомия с надфасциальной перевязкой коммуникантов под общей анестезией.

Паспортная часть

Ф.И.О. Тихонова Валентина Николаевна

Возраст: 52 лет

Национальность: русская

Адрес: Самарская обл., г. Сызрань, ул. Пионеров,52-24

Место работы: ОАО “Сызранский мясокомбинат”

Профессия: вальщица мяса

Дата поступления: 17.04.2002

Дата начала курации: 17.04.2002

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность обоих ног, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 10 лет, когда после длительного физического труда стала отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стала отмечать пастозность нижних конечностей. В течение последнего года наблюдалась у хирурга в поликлинике по месту жительства, лечилась консервативно. За последний год наблюдалось ухудшение состояния: постоянная тяжесть в ноге, боль и ощущение жжения по ходу вен, судороги икроножных мышц, появилась пигментация кожи нижней трети голеней. В связи с ухудшением состояния направлена в клинику госпитальной хирурги СамГМУ для решения вопроса об оперативном лечении.

Анамнез жизни

По словам больной, росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания школы техникум. С 1980 года работает в ОАО “Сызранский мясокомбинат”, вальщицей мяса. Работа связана с длительной физ. нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха, сквозняками.

В детстве болела нечастыми простудными заболеваниями. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, желтухи отрицает. Аллергии на пищевые продукты и медикаменты нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: мать и родная сестра страдали сахарным диабетом.

Настоящее состояние больного

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция - нормостеник. Рост – 170см, вес – 75 кг. Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи умеренно снижены. Ногти на руках округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Наблюдается отек правой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.

Дыхательная система.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Нижняя граница:

.

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок локализуется на 1см. правее левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:

- правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.

- левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 65 уд./мин,

АД – 120/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система.

Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Акт жевания и глотания не нарушены. Живот правильной, округлой формы. Асцита нет. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны. При перкуссии: кишечный и желудочный тимпанит одинаковый на симметричных участках. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диастаза прямых мышц живота нет. Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, не урчащая, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная, урчащая.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная, урчащая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.