Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца звучные, не изменены. патологических шумов нет.

AD=120/70 мм.рт.ст.

· Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в'. Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки не сглажены. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон с незначительным коробочным оттенком, без локальных изменений. Симптомы Штейнберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено.

Данные топографической перкусси.

Нижние границы легких.

Подвижность легочных краев по ­ l. axilaris post.

При аускультации над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов

нет, шума трения плевры нет.

· Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта и зева негиперемирована, не отечная. Миндалины слегка увеличены, бледно-розового цвета. Язык обычной формы, по краям слабо обложен белесоватым налетом, сосочки не гипертрофированны.

Живот правильной формы, слегка увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания.

Признаков асцита (симптом ундуляции и данные пкркуссии в отлогих местах живота) и висцероптоза (симптомы Александера, подпруги, «козырька») – не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечная стенка не напряжена.

При глубокой пальпации определяется чувство дискомфорта в эпигстральной области и вокруг пупка. Урчания и переливания по ходу кишечника не выявлено. Спазма по ходу кишечник не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется, перкуторно – с IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга – не определяются.

· Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются; поколачивание по пояснице безболезненное. Диурез 5-6 раз/сутки, дневной, безболезненный. Характер мочи не изменен.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Принимая во внимание наличие у больного выраженности синдромов:

· Гастроинтестинального синдрома:

Симптомы острого гастрита:

- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;

- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;

- наличие «жирной» отрыжки;

Симптомы острого энтерита:

- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;

- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).

· Интоксикационного синдрома:

- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;

- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);

- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.

Можно предположить, что у больного имеется острый гастроэнтерит средней степени тяжести, период разгара.

Предварительный диагноз.

Основной: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести, период разгара. Сопутствующие: Хр. фронтит, стадия ремиссии(анамнестически).

Обоснование плана обследования больного.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии и:

- ротавирусной инфекцией;

- дизентерией (гастроэнтеритический вариант);

- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант).

1. Посев промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу. Предполагается выделение стафилококков(St. aureus.).

2. Иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, не предполагается обнаружение признаков ротавирусной инфекции.

3. Посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., не предполагается выделение бактерий рода Shigella.

4. Анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 27.12.01., не предполагается наличие положительной реакции.

5. Анализ кала на копрологическое исследование с 27.12.01. и далее в динамике вплоть до выписки: возможно наличие нейтральных жиров, неперивренных мышечных волокон, небольшого числа лейкоцитов.

6. Клинический анализ крови от 27.12.01., предполагается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом(сдвиг лейкоцитарной формулы влево), нормальное или повышенное СОЭ.

7. Общий анализ мочи от 27.12.01., возможны следы белка и форменных элементов крови.

8. Анализ кала на яйца глистов.

9. Кровь на RW.

10. Кровь на Ф50.

Терапевтическая тактика.