ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Матченко Людмила Анатольевна

Пол: Женский

Возраст: 14.09.1954 (50 года)

Адрес: Фрунзенская набережная д. 32 кв. 223

Телефон: 1234567

Место работы: не работает

Дата и время госпитализации: в 12:00 08.10.2004

Поступил в 1 т/о в 12:20 (холл)

Диагноз при поступлении: обострение хронического гастрита, хронический панкреатит, анемия неясного генеза, Cr кишечника (?)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Общую слабость, снижение работоспособности. Боли в животе по ходу кишечника. Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени. А также ноющие боли в области желудка.

ANAMNESISMORBI

В течение последних двух лет боли беспокоят постоянно, особенно после приёма пищи, иногда ночью. Чувство переполнения и тошнота присоединились в последний год. Не лечилась и не обследовалась. Длительно страдает запорами, лечится народными средствами. В последний раз запор длился около 10 дней. В больнице в связи с проведённой терапией восстановился регулярный стул нормального цвета и запаха. В последние несколько дней отмечает учащение мочеиспускания, особенно ночью. Болей и резей при этом не испытывает.

ANAMNESISVITAE

Родилась и выросла в Москве в семье рабочих. Есть старший брат. Росла и развивалась нормально. По окончании школы поступила в ПТУ. Окончив его работала до недавнего времени на заводе дефектовщиком. Последние два года не работает.

Бытовой анамнез: проживает в 1-о комнатной квартире. Материально обеспечена удовлетворительно. Питается регулярно.

Профессиональный анамнез: наличие в анамнезе профессиональных вредностей (холод, работа с деталями машин, вдыхание производственной пыли).Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: периодически грипп, ОРВИ. В детстве болела мало. Перфорация апендицита в 1995 году. В 40 лет выявили псориаз. Варикозное расширение вен на ногах по словам больной появилось после родов. 10 лет страдает геморроем внутренним и наружным. В анамнезе 1 роды, 1 выкидыш и 6 абортов.

Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.

STATUS PRESENS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см., вес 60 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8 C*.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. При сравнительной перкуссии – звук легочный. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 5 см, слева 5 см.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.

Нижние границы легких

При аускультации выслушивается равномерное везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсации в эпигастральной области нет.

Тоны сердца Выслушиваются нормально. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. На момент исследования АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) – одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено.

Имеется варикозное расширение вен на обоих ногах особенно отчетливо заметное на голени.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледные; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, с белым налётом, влажный. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.