Вышеизложенное, а также междисциплинарный характер проблемы онкопатологии кожи, требующей в повседневной клинической практике постоянной совместной работы двух специализированных служб, отсутствие методических материалов по организации специализированной помощи больным на дерматологическом этапе свидетельствует о необходимости разработки организационной технологии междисциплинарного взаимодействия дерматовенерологической и онкологической служб. В значительной степени необходимость подобной координации и сотрудничества обусловлена ограниченными возможностями коечного фонда онкологических учреждений и наиболее часто отмечающейся первичной обращаемостью пациентов с поражением кожных покровов к специалистам дерматологам.

Формула метода

Основу метода составляет общий алгоритм формирования основных групп больных с онкопатологией кожи для лечения в специализированных учреждениях дерматологического или онкологического профиля; дифференцированные по нозологическим формам алгоритмы «диагностических маршрутов» больных с подозрением на злокачественные лимфомы, рак кожи и саркому Капоши; оптимизированные терапевтические программы (схемы) для лечения больных с базально-клеточным и метатипическим раком кожи, Т-ЗЛК, саркомой Капоши, учитывающие клиническую форму и стадию развития опухолевого процесса с указанием профиля ЛПУ.

Технология определяет спектр необходимых условий, позволяющих проводить лечение больных с ранними стадиями базально-клеточного, метатипического рака кожи и Т-ЗЛК в учреждениях дерматологического профиля.

Организационная технология междисциплинарного взаимодействия дерматовенерологической и онкологической служб определяет структуру задач каждой из специализированных служб и базируется на равной врачебной ответственности за состояние раннего выявления больных со злокачественной патологией кожи в пределах компетенции каждой из указанных служб и их постоянном оперативном взаимодействии на основных этапах оказания специализированной помощи данной категории больных – лечебно-диагностическом и организационно-профилактическом.

Показания и противопоказания к применению метода

Реализация предлагаемой организационной технологии должна проводиться на постоянной основе как одно из основных направлений работы двух специализированных служб: кожно-венерологической и онкологической.

Материально-техническое обеспечение метода

Внедрение предлагаемой организационной технологии не требует дополнительного кадрового и ресурсного обеспечения.

Необходимые условия внедрения:

· разработка взаимосогласованного (на уровне главных специалистов) плана совместной работы в виде фрагмента региональных противораковых программ при инициирующей и координирующей роли онкологической службы с определением порядка консультирования, совместной выработки лечебной тактики, госпитализации, диспансеризации.

· обеспечение морфологической верификации диагноза.

· выделение в пределах существующих штатных расписаний областных (краевых), городских и крупных районных КВУ специалиста, ответственного за раздел «дерматоонкология» прошедшего специализацию по онкологии.

·Соблюдение установленного порядка постановки на учет всех больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями.

При отсутствии указанных условий, задача кожно-венерологических учреждений ограничивается выявлением и диагностикой злокачественных новообразований и направлением больных к онкологу для лечения.

Описание метода

Основные направления взаимодействия дерматовенерологической и онкологической специализированных служб условно могут быть разделены на лечебно-диагностическое и организационно-профилактическое.

Лечебно-диагностические задачи дерматовенерологической службы

· Визуальная диагностика и лечение доброкачественных новообразований, пороков развития и опухолеподобных поражений кожи и мягких тканей.

· Выявление, лечение и диспансерное наблюдение больных с предраковыми заболеваниями и дерматозами, имеющими злокачественный потенциал.

· Диагностика Т- и В-лимфом кожи и саркомы Капоши, лечение и диспансерное наблюдение больных со злокачественными Т-лимфомами и саркомой Капоши на ранних стадиях опухолевого процесса.

· Клиническая диагностика злокачественных новообразований (рака кожи и губы, меланомы, лимфосаркомы и ее аналогов, рака Педжета).

· Визуальная диагностика и диспансерное наблюдение больных с онкогенетическими кожными синдромами, предрасполагающими к развитию ЗНО кожи, лимфом и рака экстракутанных локализаций.

· Выявление больных с дерматологическими маркерами висцеральных опухолей (кожными паранеоплазиями) и с метастазами рака в кожу.

· Лечение ранних и поздних кожных осложнений лучевой терапии. Реабилитация кожи после лучевой терапии (как профилактика рецидивов).

Диагностическая составляющая совместной работы наиболее объемна по структуре задач для КВУ, т.к. первичное обращение большей части пациентов с доброкачественными новообразованиями, предопухолевыми процессами, ранними проявлениями злокачественной патологии кожи (меланомы, плоскоклеточного, метатипического и базально-клеточного рака), губы, паранеопластическими и дерматологическими синдромами, сопровождающими развитие рака экстракутанных локализаций на начальном этапе происходит в медицинские учреждения дерматологического (в том числе косметологического) профиля.

Для реализации первых трех задач необходимо использовать дополнительные возможности КВУ:

· Биопсию с последующим патоморфологическим исследованием кожи. При отсутствии гистологической лаборатории в КВУ по показаниям больных следует направлять в онкологическое учреждение для цитологического исследования или биопсии, в сомнительных случаях – для экспертизы гистологических препаратов и/или повторного патоморфологического исследования и последующей консультацией онколога.

· Дерматоскопию для дифференциальной диагностики новообразований кожи при подозрении на меланому;

· Иммунофенотипирование кожи и исследование иммунного статуса – при диагностике злокачественных лимфом.

Возможное формирование основных потоков больных со злокачественной онкопатологией кожи для лечения в специализированных учреждениях дерматовенерологического или онкологического профиля показано на рис.1.

Среди всех ЗНО кожи наибольшее эпидемиологическое значение имеют эпителиальные опухоли – базально-клеточный рак (БКР), метатипический (МТР), и плоскоклеточный рак кожи (ПКР), доля которых в структуре заболеваемости ЗНО кожи населения России составляет 88,0-85,5%.

Большая часть больных с указанной патологией на первых этапах диагностического маршрута обращается именно в дерматовенерологические, нередко в косметологические учреждения, в которых реально существует практика удаления новообразований кожи без уточненного нозологического диагноза, гистологического контроля с использованием неадекватных методов деструкции, в неадекватных границах, без необходимого обследования и последующего диспансерного наблюдения.