2. Обширные ожоги (язвы Курлинга).

3. Поражение ЦНС (язвы Кушинга).

4. Стресс (инфаркт миокарда, операция, сепсис и др.).

5. Пожилой возраст («старческие язвы»).

6. Язвенная болезнь с возможным рецидивом кровоточа­щей язвы, в том числе возникшей на фоне активного геликобактерного гастрита.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфек­ционные и неврологические осложнения, эмоциональная ла­бильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и элект­ролитов, нарушение свертываемости крови и др.

При сочетании трех и более указанных факторов риск воз­никновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает.

Профилактика острых язв желудка, а также и язвенных кровотечений при этих ситуациях состоит в приеме ранитидина (300 мг в день), или фамотидина (40 мг в день), или мизопростола (200 мкг 3 раза в день, больным, принимаю­щим НПВП). Через 12 недель проводится повторная гастро­скопия с прицельной биопсией, цитологией, гистологией и с взятием тестов на НР-инфекцию.

Если возникают показания к хирургическому лечению, то предпочтение отдается операции по Бильрот I.

Профилактика язвенных кровотечений двенадцатиперстной кишки

После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактичес­кой целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в 19—20 ч на длительный срок, особенно боль­ным с сопутствующими заболеваниями и больным с часты­ми рецидивами язв.

Язвы, ассоциированные с приемом НПВП, лечатся преиму­щественно омепразолом, но профилактику их рецидива можно проводить ранитидином или фамотидином, так как нет дока­зательств, что мизопростол (сайтотек и другие синонимы) пре­дупреждает возникновение этих язв. Прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо продолжить на весь срок тера­пии НПВП.

Риск повторных кровотечений после впервые возникшего язвенного кровотечения составляет 20%, но при приеме НПВП он возрастает.

Источник кровотечения не установлен.

Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:

1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запозда­лое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).

2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.

3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (час­то располагается на малой кривизне).

4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).

5. Носовые кровотечения.

6. Редкие причины.

Ведение:

1. Повторно оценить состояние больного.

2. Не проводить диагностических исследований, которые могут ухудшить состояние больного.

3. При необходимости следует повторить эндоскопическое исследование.

4. Исключить редкие причины кровотечения (исследо­вать факторы коагуляции, провести радиоизотопное иссле­дование тонкой кишки, ЭРХПГ, лапароскопию, селективную ангиографию).

Однако все эти дополнительные исследования следует проводить только после двух безуспешных эндоскопичес­ких исследований, выполненных высококвалифицирован­ным специалистом.

Аортодуоденальная фистула

Предполагать наличие аортодуоденальной фистулы в каче­стве причины кровотечения можно у больных с искусственно имплантированной аортой. У больных с отсутствием имплантированной аорты это осложнение встречается крайне редко. Аортография в диагностическом отношении при этом заболе­вании не только не эффективна, но и опасна для больного. Лучшим методом остается эндоскопическая дуоденоскопия. Показано срочное хирургическое лечение, особенно если име­ется артериальная гипотония.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечение из этих отделов распознается в связи с выделением через прямую кишку свежей красной или крас­новато-коричневой крови. Это обычно легко дифференциру­ется от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, для которых характерно наличие мелены. Однако если кровотечения из верхних отделов чрезвычайно мас­сивные и эвакуация ускорена, то выделения могут иметь красно-коричневый цвет.

Клинические подходы

1. Оценить тяжесть состояния (так же как и при кровотече­нии из верхних отделов пищеварительного тракта).

2. Провести неотложные мероприятия.

3. Воспользоваться анамнестическими данными (первый или повторный эпизод и др.).

4. Определить источник кровотечения.

5. Специфическое лечение.

Причины кровотечения из нижних отделов пищевари­тельного тракта:

1. Ч а с т ы е: перианальные заболевания (геморрой, аналь­ные трещины, выпадение ануса), колоректальные полипы, колоректальный рак, язвенный колит.

2. Менее частые: ишемический колит; болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазии.

3. Р е д к и е: аноректальные варикозные узлы, болезни тонкой кишки (дивертикулы, лимфома, саркома Капоши).

ДИАГНОСТИКА

Исследования при впервые возникшем кровотечении

При тяжелом кровотечении:

1. Полный клинический анализ крови (исследуются факторы коагуляции, группа крови, электролиты крови и др.).

2. Ректороманоскопия или сигмоскопия «твердым» эндо­скопом (это исследование предшествует проведению по пока­заниям колонофиброскопии).

3. Гастроскопия (проводится по показаниям с целью исклю­чения источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенад­цатиперстной кишке).

4. Ангиография, если кровотечение «с останавливается в течение 4 ч.

При среднем и легком кровотечении:

1. Исследование крови в том же объеме.

2. Ректороманоскопия.

3. Колоноскопия (проводится только после остановки кро­вотечения).

Исследования при повторном кровотечении

Если при первичном кровотечении не был диагностирован источник кровотечения или при исследовании были получены неубедительные данные, тогда необходимо повторить колонофиброскопию (иногда перед проведением исследования целе­сообразно сделать «маленькую» кишечную клизму). Источник кровотечения может быть обнаружен с помощью метода радио­изотопного сканирования меченых эритроцитов, ангиографии, проведение которой оправдано при продолжающемся кровоте­чении. Повторное кровотечение иногда может быть связано с ректальной травмой от вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприя­тий, которые используются в терапии кровотечений из вер­хних отделов. Обычно даже тяжелые кровотечения останав­ливаются после проведения адекватных консервативных мероприятий. В комплексную терапию включаются также медикаментозные средства с учетом причины кровотечения, так как при ее сохранении кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может рецидивировать.