Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих боль­ных являются:

1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст. (в норме 120—150).

2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности

3. Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. (у молодых больных возникает поздно).

К эндоскопическим признакам риска повторного кровоте­чения относят следующие:

1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).

2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).

3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).

4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев). .

Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:

— в возрасте моложе 60 лет;

— с рвотой кофейной гущи без мелены;

— при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;

— при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление бо­лее 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч);

— при отсутствии эндоскопических признаков продолжа­ющегося кровотечения.

При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании ме­лены, признаки хронических заболеваний печени, прием ле­карств и алкоголя.

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются спе­цифичными для острого кровотечения из верхних отделов пи­щеварительного тракта, так как они, кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже тол­стой кишке.

Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тог­да, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт кро­ви с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массив­ной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синева­то-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно все­гда и точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компонен­ты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно нео­формленный. Важно отдифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черни­ки, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нор­мальной консистенции и формы.

Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери.

Физикальное исследование проводится с учетом возмож­ного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ла­дони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю — Уэбера — Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца — Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.

ДИАГНОСТИКА

Первичное исследование включает:

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюш­ной полости — по особым показаниям).

Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

лечение

Экстренные меры

1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы.

2. Канюлировать югулярные вены.

3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50—60 мин и при необходимо­сти инфузии повторять.

4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кро­вотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повы­шения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др.) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает по­казатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О(I) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузии при нео­тложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального дав­ления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установ­ление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать со­стояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Веде­ние больных с кровотечением из пищеварительного тракта тре­бует участия специалистов разного профиля.

Основанием к госпитализации больного в палату реанима­ции является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артери­альное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низ­кое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

Выявление места кровотечения

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить ис­точник кровотечения, то с этой же целью исследование повторя­ется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24 ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в свя­зи с возможным разрушением уже образовавшегося тром­ба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежед­невно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения опре­деляется многими обстоятельствами, но независимо от них оп­равдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом умень­шается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кро­вотечения, но не останавливается продолжающееся кровотече­ние. После прекращения в/в введения антисекреторного пре­парата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза в день, или омепразола по 20 мг 2 раза в день). Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения: