1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расши­рении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, си­нестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

Соматостатин (сандостатин) угнетает секрецию желудочно­го и панкреатического сока, снижает кровоток в органах брюш­ной полости, что способствует остановке язвенного кровоте­чения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводит­ся в/в капельно по 250 мкг/час до наступления эффекта.

При геморрагическом гастрите омепразол назначается дваж­ды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12—16 г в сут.) в течение нескольких дней с по­следующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляно­го раствора в целях профилактики повторных эпизодов крово­течений из наследственных телеангиоэктазий.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смер­ти. К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствитель­ный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (по­здний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холод­ный липкий пот.

Показания к хирургическому лечению при рецидиве кро­вотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения не­смотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемо­трансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопи­ческие манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эн­доскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

Расширенные вены пищевода

Принципы ведения больных с острым кровотечением, возник­шим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же. У 1/3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно рас­ширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и др.).

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводят­ся с учетом результатов исследования протромбинового вре­мени. При его снижении менее 20 с вводится в/в свежезамо­роженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расши­ренных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недоста­точностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч. По­вторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще воз­никает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повтор­ном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.

Если склеротерапия и пищеводный, зонд оказались недо­статочно эффективными и кровотечение продолжается, то в/в вводится вазопрессин (10—20 ЕД в 100—200 мл 5%-го раство­ра глюкозы в течение 15—20 мин) или сандостатин (200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч). Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендует­ся удаление крови из кишечника с помощью клизм с серно­кислой магнезией (15—20 г на 100 мл воды), приема внутрь 30—50 г/сут. лактулозы (нормазе). Дополнительно назначают внутрь (или вводят через зонд) неомицин сульфат (1 г 4 раза в сут.) или ампициллин (1 г 4 раза в сут.).

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы) в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.

Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровоте­чения из варикозно расширенных вен. После склеротерапии возврат варикоза в течение года наблюдается в 40% случаев. С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены.

Синдром Мэллори — Вейсса

Трещины (разрывы) слизистой оболочки кардиального отдела желудка и дистальной части пищевода возникают в ре­зультате форсированной рвоты. Определенное значение имеют предшествующие гастритические изменения слизистой оболоч­ки, переполнение желудка пищей, гиперсекреция, дуоденостаз и другие факторы. Трещины располагаются вдоль продольной оси желудка, поражая, как правило, только слизистую оболоч­ку, реже — подслизистый и мышечный слои. В результате это­го возникает гематомезис.

Признаки: вначале рвота без крови; рвота у молодых боль­ных часто провоцируется алкоголем; у 90% больных кровоте­чение прекращается спонтанно, и только в 10% случаев требу­ется применение медикаментозных средств, включая блокаторы Н2-рецепторов гистамина или блокаторы Н+К+АТФазы.

Эрозии желудка и геморрагический гастрит

Кровотечением осложняются как острые язвы желудка, так и геморрагический, гастрит. Их диагностика основывается на эндоскопическом исследовании.

Причины: чаще прием нестероидных противовоспалитель­ных препаратов и алкоголя, реже стресс (травма, хирурги­ческое вмешательство, сепсис, терминальные состояния).

Лечение: в/в ранитидин по 50 мг или квамател по 20 мг 4 раза в сут. или лосек по 40 мг 2раза в сут. в 20 мл физиоло­гического раствора в течение 20 мин, внутрь сукральфат (вен-тер и другие синонимы) по 3,0 г 4 раза в сут. в виде суспен­зии. Зантак по 300 мг, или квамател по 40 мг, или омепразол по 20 мг в день назначаются после прекращения в/в введения пре­парата до наступления ремиссии.

Медикаментозное лечение эффективно более чем у 95% больных. Последней надеждой спасения больных от желудоч­ного кровотечения при остром геморрагическом гастрите мо­жет оказаться гастрэктомия, которая показана больным при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Профилактика острых язв желудка и язвенных кровотечений

Причины, вызывающие возникновение острых желудочных язв и язвенных кровотечений:

1. Прием нестероидных противовоспалительных препара­тов (НПВП).